RESUMO

OBJETIVOS: analisar a influência da duração do aleitamento materno no comportamento alimentar em crianças de dois a seis anos.
MÉTODOS: esta revisão foi conduzida de acordo com as diretrizes PRISMA. As bases de dados SciELO, Lilacs, Embase e PubMed foram pesquisadas usando uma sintaxe específica, para estudos publicados de 2000 a 2020. O Joanna Briggs Institute Critical Appraisal checklist foi utilizado para avaliar o risco de viés do estudo.
RESULTADOS: foram identificados 26.211 artigos, dos quais sete foram incluídos no estudo. Os resultados mostraram associação significativa em quatro estudos. Todos os autores usaram seus próprios questionários para avaliar a exposição à amamentação; não havia uma classificação padrão de duração do aleitamento materno exclusivo e total. A duração do aleitamento materno foi associada à redução da neofobia alimentar, menores escores na subescala de responsividade alimentar e menor comportamento alimentar exigente. Instrumentos validados foram usados predominantemente para avaliar o resultado do comportamento alimentar, no entanto, essa avaliação não foi semelhante entre os estudos.
CONCLUSÃO: observou-se associação significativa entre a duração da amamentação e o comportamento alimentar em crianças de dois a seis anos. Mais pesquisas devem ser realizadas para descrever os mecanismos envolvidos nesta associação.

Palavras-chave: Amamentação, Comportamento alimentar, Criança, Revisão sistemática

ABSTRACT

OBJECTIVES: to analyze the influence of breastfeeding duration on eating behavior in children aged two to six years.
METHODS: this review was conducted by PRISMA guidelines. SciELO, Lilacs, Embase, and PubMed databases were researched by using a specific syntax, for studies published from 2000 to 2020. The Joanna Briggs Institute Critical Appraisal checklist was used to assess the risk of study bias.
RESULTS: a total of 26,211 articles were identified, of which seven were included in the study. The results showed a significant association in four studies. All authors used their own questionnaires to assess breastfeeding exposure; there was no standard classification of exclusive and total breastfeeding duration. The breastfeeding duration was associated with reduced food neophobia, lower scores on the food responsiveness subscale, and lower 'picky eating' behavior. Validated instruments were predominantly used to assess the outcome of eating behavior; however, this assessment was not similar between studies.
CONCLUSION: a significant association was observed between breastfeeding duration and eating behavior in children aged two to six years. Further research should be conducted to describe the mechanisms involved in this association.

Keywords: Breastfeeding, Eating behavior, Child, Systematic review

Introdução

O comportamento alimentar é definido como uma interação complexa de fatores fisiológicos (por exemplo, fome e saciedade), psicológicos (por exemplo, preferências alimentares aprendidas, conhecimentos e motivações), ambientais (por exemplo, disponibilidade de alimentos, contexto em que os alimentos são fornecidos, tamanho do prato ou porções) e fatores genéticos (por exemplo, preferência adquirida no início da vida por sabores doces ou salgados).^1,2 O comportamento alimentar é indiretamente moldado pela observação de outras influências,² por exemplo, o comportamento alimentar dos familiares serve de modelo para o desenvolvimento da criança e seu comportamento alimentar.³

A infância é um período crítico para o estabelecimento de hábitos alimentares adequados. Supõe-se que as preferências e comportamentos alimentares autorregulatórios são influenciados pelas práticas de alimentação infantil.⁴ As primeiras experiências sensoriais ocorrem quando há uma transferência de sabores no fluido amniótico no útero, influenciado pela alimentação materna,^4-6 e a criança continua a experimentar sabores através do leite humano.⁷ Devido à importância do leite humano para a saúde da criança, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou que as crianças sejam amamentadas exclusivamente até o sexto mês de vida e que o aleitamento materno continue até os dois anos de idade ou mais.⁸ As crianças que receberam leite humano têm melhor aceitação posterior de certos alimentos, como frutas e legumes.^9,10 Na fase pré-escolar, de dois a seis anos, as crianças geralmente têm uma taxa de crescimento mais estável e a nutrição tem menos influência no crescimento durante esse período,¹¹ ocorrendo como uma resposta adaptativa esperada à diminuição do apetite.¹² Na infância, os traços de comportamento alimentar estão associados a importantes desfechos de saúde, como indicadores antropométricos,¹³ biomarcadores de risco cardiometabólico,¹⁴ adiposidade,¹⁵ alimentação exigente com menor consumo vegetal¹⁶ e transtornos alimentares.¹⁷

A associação do comportamento alimentar na infância com desfechos de saúde de curto e médio prazo motivou a criação e validação de inúmeros instrumentos para avaliação do comportamento alimentar em crianças.¹⁸ Entre esses instrumentos estão o Questionário de Comportamento Alimentar Infantil (CEBQ),¹⁹ Questionário de Alimentação Pré-Escolar (PFQ),²⁰ Questionário de Alimentação Infantil (IFQ),²¹ Ferramenta de Triagem Nutricional para Cada Pré-Escolar (NutriSTEP)²² e Inventário de Comportamento alimentar infantil do Oregon Research Institute (ORI-CEBI).⁵

O CEBQ, um questionário autoadministrado, contém 35 perguntas divididas em oito subescalas, de modo que quatro subescalas investigam comportamentos que refletem o "Interesse por comida" e as outras quatro subescalas refletem comportamentos relacionados ao "Desinteresse por comida", onde os pais relatam a ocorrência de comportamentos alimentares específicos em seus filhos na escala Likert de cinco pontos, com a pontuação variando de um a cinco: nunca (1), raramente (2), às vezes (3), muitas vezes (4) e sempre (5).¹⁴ O PFQ avalia a nutrição das crianças durante os anos pré-escolares e os itens do questionário foram projetados para explorar construções sobre práticas de alimentação infantil e sobrepeso.²⁰ IFQ é um questionário autoadministrado de 28 itens que mede as práticas e crenças alimentares maternas e é usado para avaliar a alimentação infantil durante a primeira infância.²¹NutriSTEP é uma ferramenta de triagem projetada para identificar crianças de trêsa cinco anos que estão em risco nutricional.²² Por fim, o ORI-CEBI aborda as seguintes construções: interações durante as refeições, afeto infantil e presença dos pais durante a alimentação, recusa de comer, seletividade alimentar, alimentação restritiva, alimentação excessiva e comportamento alimentar problemático.⁵

Estudos anteriores que avaliam os impactos do comportamento alimentar em crianças mostraram que o comportamento alimentar exigente está associado à baixa ingestão de micronutrientes, ao aumento do risco de baixo peso e ao crescimento nos primeiros anos de vida e ao sobrepeso e à obesidade em adolescentes.²² Além disso, estudo realizado no Brasil com 335 crianças mostrou que a subescala do questionário "Interesse por comida", por questionário CEBQ, estava associada ao excesso de peso na infância.⁶

O objetivo desta revisão sistemática foi analisar a influência da duração do aleitamento materno no comportamento alimentar em crianças de dois a seis anos.

Métodos

O comportamento alimentar é um termo complexo com diversos focos diferentes, assim, para esta revisão, a expressão foi considerada o conjunto de ações ou atitudes que estão relacionadas ao ato de comer, não sendo definido como preferência, hábito ou aceitação de um determinado alimento.

Esta revisão sistemática foi realizada pela primeira vez em novembro de 2018 e atualizada em outubro de 2020. O protocolo de pesquisa foi previamente registrado no International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) sob o número de registro CRD42019118773 e realizado de acordo com os Itens de Relatório Preferencial para Revisões Sistemáticas de Protocolo e Meta-Análise (PRISMA).²³ Esta pesquisa foi realizada utilizando-se uma estratégia de busca com termos selecionados entre descritores de Ciências da Saúde (DeCS) e Títulos de Sujeitos Médicos (MeSH): 'comportamento alimentar', 'aleitamento materno', e 'primeira infância', que caracterizou a questão da pesquisa estruturada de acordo com a população, método de exposição, comparação e desfecho (PECO) (Tabela 1). Uma busca minuciosa na literatura foi realizada nas seguintes bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe de Ciências da Saúde (Lilacs), Embase e PubMed.

 



Os critérios de inclusão foram: (i) estudos publicados de 2000 a 2020, (ii) estudos clínicos em humanos e estudos com crianças de até seis anos de idade, e (iii) estudos que relacionam duração exclusiva e/ou total do aleitamento materno com comportamento alimentar - independentemente de haver associação ou não. Enquanto os critérios de exclusão foram: (i) estudos publicados em idiomas diferentes do português, inglês ou espanhol, e (ii) e estudos com uma população com comorbidades que afetavam o comportamento alimentar.

O processo seletivo do estudo consistiu em quatro etapas: identificação e exclusão de artigos duplicados, triagem de artigos (critérios de inclusão e leitura de títulos e resumos), avaliação de trabalhos inteiros para elegibilidade e seleção de artigos para inclusão na revisão. Os artigos identificados foram avaliados independentemente por três pesquisadores (BCE, GLC e MBM). Quaisquer divergências foram resolvidas através da discussão. Um fluxograma do processo de seleção do estudo é apresentado na Figura 1.

 



As ferramentas de avaliação crítica do Joanna Briggs Intitute (JBI)²⁴ foram utilizadas para avaliar a qualidade metodológica dos estudos. Especificamente, utilizou-se a lista de verificação crítica da JBI para estudos de coorte e transversais (Tabela 2). Na lista de verificação crítica da JBI, cada pergunta tem quatro opções de resposta: sim (Y), não (N), não clara (U) e não aplicável (NA). A lista de verificação para estudos de coorte e transversais tem 11 e oito itens, respectivamente.

 



Resultados

A pesquisa inicial identificou um total de 26.211 publicações. Após a exclusão das duplicatas, permaneceram 25.426 publicações. Estes foram selecionados utilizando-se os critérios de inclusão da presente revisão por meio da leitura de títulos e resumos. Essa triagem resultou na exclusão de 25.396 artigos, resultando em 30 artigos. Os artigos foram lidos na íntegra e, posteriormente, 25 foram excluídos pelos seguintes motivos: o artigo foi uma revisão narrativa (n=1), o artigo foi um resumo da conferência (n=1), os participantes foram mais jovens ou mais velhos do que a faixa etária especificada (n=12), exposição discordante (n=3) e desfechos diferentes (n=8), resultando em cinco estudos para revisão. Após a atualização da pesquisa, foram adicionadas duas publicações, totalizando sete estudos.

Os sete estudos incluídos foram revisados e extraídos dados (Tabela 3). Os estudos que atenderam aos critérios de inclusão foram publicados de 2011 a 2020 e incluíram quatro estudos de coorte^25-28 e três estudos transversais.^4.29,30 O número total de participantes do estudo foi de 13.053, com intervalo de 129³⁰ a 4.779²⁶ crianças. As idades variavam de dois a seis anos. Foram avaliadas participantes de diferentes países, incluindo Holanda^5,26 Dinamarca,²⁷ Brasil,³⁰ Canadá,⁴ Estados Unidos²⁹ e Cingapura.²⁸

 



Todos os autores desenvolveram seus próprios questionários para avaliar a duração do aleitamento materno,^4,28,29 e não houve classificação padrão de duração exclusiva ou total do aleitamento materno. Specht et al.²⁷ categorizaram o aleitamento materno exclusivo (AME) como 0-1 mês, 2-3 meses, 4-5 meses, e 6-10 meses, Barse et al.²⁶ categorizaram o aleitamento materno (AM) como 0-2 meses, 2-4 meses, 4-6 meses e ≥6 meses, e a amamentação exclusiva foi categorizada como nunca amamentado, parcialmente amamentado e exclusivamente amamentado. No estudo de Shim et al.,²⁹ o AME foi categorizado como 3 meses e 6 meses. Borkhoff et al.⁴ avaliaram a duração total do AM como variável contínua e utilizaram os seguintes pontos de corte para análise: sem aleitamento materno, 0-6 meses, 6-12 meses, 12-18 meses, 18-24 meses e 24-36 meses. A duração da AME, no estudo de Möller et al.,²⁵ foi categorizado como sem amamentação e <1, 1-2, 3-6 e ≥6 meses. Pang et al.,²⁸ classificaram a exposição ao aleitamento materno como baixa (AME <3 meses), intermediária (AME 3-4 meses) ou alta (AME > 4 meses). Finalmente, Maranhão et al.³⁰ categorizaram o AME como ≤6 meses e >6 meses.

Os instrumentos validados para avaliar o comportamento alimentar foram: CEBQ, PFQ e critérios de Kerzner.^25,26,30 Os outros três estudos utilizaram questionários próprios,^4,27,29 e destes, dois avaliaram o resultado por meio da exigência de comportamento alimentar^27,29 e o outro utilizou a escala de comportamento alimentar NutriSTEP⁴ e subescala. Estudos que utilizaram o CEBQ avaliaram o comportamento alimentar através das subescalas: "seletividade"^25,28 e "resposta à saciedade".²⁵ Todos os estudos consideraram variáveis como idade materna, escolaridade materna, sexo da criança, idade gestacional e peso ao nascer para realizar ajustes nas análises estatísticas.^4,25-30

Dado que um maior escore NutriSTEP indica maior risco nutricional, Borkhoff et al.⁴ demonstrou associação entre comportamentos alimentares e (i) tendência decrescente no escore NutriSTEP para crianças que foram amamentadas por 0-6 meses (β = -0,14; IC95%= -0,29; 0,004), (ii) diminuição significativa no escore NutriSTEP para crianças amamentadas por 6-12 meses (β = -0,20; IC95%= -0,33; -0,07) e nenhuma mudança significativa após 12 ou mais meses de amamentação (β = 0,09; IC95%= -0,07; 0,24).

Shim et al.²⁹ demonstraram que as crianças amamentadas exclusivamente durante 6 meses apresentaram ração de chance (RC) menor de desenvolver (i) seletividade RC=0,19 (IC95%=0,06; 0,69) e (ii) neofobia alimentar RC=0,25 (IC95%=0,07; 0,89).

O estudo de Maranhão et al.³⁰ não demonstrou associação estatisticamente significante entre AM, >6 meses e ≤6 meses (p=0,58) e comportamento alimentar. Os pesquisadores utilizaram uma amostra de conveniência e não apresentaram poder estatístico na metodologia. Além disso, a AME foi avaliada retrospectivamente, o que aumenta o risco de viés de recordação, uma vez que o comportamento alimentar foi avaliado em crianças de dois a seis anos de idade.

No entanto, Möller et al.²⁵ encontraram associação entre a duração da AME e o comportamento alimentar aos cinco anos na análise ajustada. Os autores observaram que as crianças que foram AM entre 1-2,9 meses apresentaram menor escore de responsividade alimentar β 0,03 (IC95%=0,01; 0,06).

Barse et al.²⁶ observou a relação dose-resposta entre qualquer AM e seletividade β 0,06 (IC95%=-0,10; -0,02). No entanto, as crianças nunca amamentadas não diferiram o escore de seletividade de crianças com duração recomendada de AM (≥6 meses). Os autores não apresentaram o poder estatístico do estudo, pois o estudo original foi concebido para avaliar outros desfechos.

Specht et al.²⁷ encontrou uma RC inferior (RC ajustada = 0,35; IC95%=0,16; 0,76; p=0,008) de comportamento alimentar exigente em crianças AME por 4-5 meses em uma amostra de risco para sobrepeso e mães com baixo nível socioeconômico. Além disso, 51% (n=280) da amostra original foram excluídos por terem informações faltantes, sendo 221 dados de aleitamento materno e 59 para a variável desfecho (comportamento alimentar exigente) e 41% por ter dados perdidos no seguimento de 15 meses. Os autores não apresentaram o poder estatístico e relataram na metodologia que classificaram as crianças como exigentes e não exigentes para analisar o resultado principal.

Além disso, Pang et al.²⁸ investigou o desfecho em estudo de coorte que aplicou diferentes questionários no seguimento. As análises ajustadas demonstraram que crianças com alta amamentação apresentaram menor agitação alimentar β -0,38 (IC95%=-0,70; −0,06) e dificuldades alimentares β -0,20 (IC95%= -0,40; 0,00) aos três anos comparas as crianças com baixa amamentação.

Dos sete estudos incluídos, quatro deles demonstraram que a duração da AME ou da AM teve um efeito positivo no comportamento alimentar das crianças, como comportamentos alimentares mais saudáveis,⁴ redução da neofobia alimentar, menor pontuação na subescala de "resposta à comida"²⁵ e menor "seletividade" alimentar.²⁷

Discussão

Esta revisão sistemática identificou sete estudos que avaliaram a influência da duração do aleitamento materno no comportamento alimentar infantil em crianças de dois a seis anos. Quatro estudos demonstraram um resultado de associação positivo, como comportamentos alimentares mais saudáveis⁴, redução da neofobia alimentar, menores escores na subescala de resposta à comida²⁵ e menor seletividade alimentar.²⁷

Os pesquisadores diferiram em sua definição de exposição ao aleitamento materno, e a avaliação da exposição. Specht et al.²⁷ e Möller et al.²⁵ avaliaram AME, enquanto Shim et al.²⁹ e Borkhoff et al.⁴ não diferenciaram AME e AM, e Borkhoff et al.⁴ avaliou de forma contínua o AM. No entanto, é importante destacar o risco de viés de memória presente em avaliações retrospectivas.

Também foram utilizados diferentes métodos de análise dos desfechos do comportamento alimentar. Dos quatro estudos que encontraram associação positiva, Möller et al.²⁵ e Borkhoff et al.⁴ aplicaram um instrumento validado, respectivamente: o CEBQ, onde foram utilizadas apenas quatro das oito escalas, e o NutriSTEP, onde apenas uma escala foi aplicada para avaliar o resultado, perdendo sua validação. Os outros dois estudos utilizaram seus próprios questionários, que dependiam da percepção dos pais sobre o comportamento alimentar de seus filhos.^27,29

Todos os estudos que não encontraram associação^25,28,30 avaliaram o AME. Barse et al.²⁶ e Pang et al.²⁸ também avaliaram a duração total do AM, e a exposição foi avaliada por meio de entrevistas regulares durante o primeiro ano de vida da criança, sem risco de viés de memória, ao contrário do estudo do Maranhão et al.³⁰ que mediu a exposição retrospectivamente e não descreve claramente como essa medida foi realizada.

O comportamento alimentar foi avaliado pelos estudos incluídos utilizando instrumentos validados. Barse et al.²⁶ utilizaram o CEBQ, mas apenas a escala de "seletividade". Pang et al.²⁸ utilizaram o PFQ e o CEBQ, mas apenas duas subescalas para cada instrumento (dificuldade alimentar e preocupações com alimentação e "resposta à saciedade" e "seletividade", respectivamente). Maranhão et al.³⁰ usaram os critérios de Krezner. Não há variação nos critérios utilizados para avaliar o comportamento alimentar nesses estudos, mas dois autores utilizaram menos escalas de instrumentos validados do que estudos que encontraram associação entre aleitamento materno e comportamento alimentar. É importante mencionar que Barse et al.²⁶ declarou a existência de conflito de interesses devido a uma relação com uma empresa produtora de leite artificial substituto do leite humano.

Uma análise crítica dos estudos permitiu a identificação de diversas limitações. Em primeiro lugar, o uso de diferentes métodos para avaliar exposição e desfecho causou falta de padronização entre os estudos. Em segundo lugar, houve diferenças nos tamanhos amostrais entre os estudos e uma faixa significativa na idade em que o desfecho foi avaliado. Em terceiro lugar, os resultados dos estudos podem ter sido afetados pelo viés de memória para informações coletadas retrospectivamente. Por último, pode ter havido falhas na percepção dos pais sobre o comportamento alimentar das crianças. Na primeira infância, há uma desaceleração no crescimento e uma neofobia alimentar adaptativa, e a criança pode não atender às expectativas dos pais, causando uma visão distorcida delas em relação à alimentação.^11,23 Acreditamos que essas limitações não são suficientes para desconsiderar os achados desta revisão, devido à importância dos comportamentos alimentares na prevenção da obesidade infantil precoce.³¹

Apesar de fortes evidências dos benefícios do AM em relação aos desfechos de saúde de curto e longo prazo,⁹ os resultados descritos acima destacam a necessidade de mais pesquisas utilizando questionários validados para avaliar o comportamento alimentar, pesquisas prospectivas e medidas precisas de aleitamento materno (exclusivo e total) para entender os mecanismos envolvidos. Uma questão importante é se o AM como fator modificador de comportamento pode ser enfraquecida ou cancelada ao longo do tempo, especialmente após três anos de idade, por outros fatores ambientais aos quais a criança está exposta, como o estilo de cuidado parental, o comportamento dos pais e o ambiente social. O desenvolvimento do comportamento alimentar é um processo complexo de natureza biológica e cultural, o que torna o estudo desse fenômeno desafiador para os pesquisadores.

A maioria dos estudos avaliados nesta revisão sistemática (quatro em dos sete) mostrou associação positiva (comportamentos alimentares mais saudáveis, menor neofobia alimentar, menor "resposta à comida" e menor "seletividade") entre a duração do AM e o comportamento alimentar infantil em crianças de dois a seis anos. Há necessidade de estudos mais homogêneos sobre esse tema para compreender a complexidade dos mecanismos envolvidos nessa associação.


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Recebido em 14 de Março de 2022
Versão final apresentada em 5 de Setembro de 2022
Aprovado em 21 de Setembro de 2022

Editor Associado: Ana Ortigoza

Contribuição dos autores: Ergang BC, Caprara GL, Machado MB: redação, análise de dados e revisão do manuscrito. Moreira PR: redação e revisão do manuscrito. Hagen MEK: revisão do manuscrito. Bernardi JR: revisão do manuscrito e orientação de pesquisa.

Os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflitos de interesses.