RESUMO

OBJETIVOS: identificar as convergências e as divergências entre as recomendações da Organização Mundial da Saúde e as do Ministério da Saúde para a assistência no puerpério na Atenção Primária à Saúde.
MÉTODOS: pesquisa documental descritiva com utilização de documentos institucionais disponíveis eletronicamente, realizada mediante leitura comparativa das recomendações da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde entre os anos de 2022-2024. Comparou-se 38 das 63 recomendações da Organização Mundial da Saúde, excluindo-se as de âmbito hospitalar, gestão central e aquelas muito semelhantes.
RESULTADOS: identificaram-se recomendações convergentes: triagem ocular universal, triagem auditiva neonatal universal e vacinação neonatal de rotina; recomendações parcialmente convergentes: conduta referente ao ingurgitamento mamário, orientação quanto às atividades físicas e suplementação de vitamina D para crianças; e recomendações divergentes: treinamento rotineiro muscular do assoalho pélvico, uso de instrumento validado para triagem de depressão e ansiedade no pós-parto, suplementação de vitamina A no pós-parto e momento adequado para o primeiro banho do recém-nascido.
CONCLUSÃO: entre as recomendações estudadas, 31,6% foram convergentes, 36,8% parcialmente convergentes e 31,6% divergentes. As recomendações parcialmente convergentes e as divergentes somaram 68,4% sinalizando a necessidade de sua revisão pelo Ministério da Saúde.

Palavras-chave: Organização Mundial da Saúde, Atenção primária à saúde, Período pós-parto, Recém-nascido, Protocolos

ABSTRACT

OBJECTIVES: to identify convergences and divergences between the recommendations of the World Health Organization and those of the Ministry of Health for postpartum care in Primary Health Care.
METHODS: descriptive documentary research using institutional documents available electronically carried out through a comparative reading of the recommendations of the World Health Organization and the Ministry of Health between the years 2022-2024; 38 of the 63 recommendations of the World Health Organization were compared, excluding those at the hospital level, central management and those very similar.
RESULTS: convergent recommendations were identified: universal eye screening, universal neonatal hearing screening and routine neonatal vaccination; partially convergent recommendations: management regarding breast engorgement, guidance on physical activities and vitamin D supplementation for children; and divergent recommendations: routine pelvic floor muscle training, use of a validated instrument for the screening for depression and anxiety in the postpartum period, vitamin A supplementation in the postpartum period and appropriate time for the newborn's first bath.
CONCLUSION: among the recommendations studied, 31.6% were convergent, 36.8% were partially convergent and 31.6% divergent. The partially convergent and divergent recommendations totaled 68.4%, indicating the need for their revision by the Ministry of Health.

Keywords: World Health Organization, Primary health care, Postpartum period, Newborn, Guidelines as topic

Introdução
A Atenção Primária à Saúde (APS) tem como eixo estruturante a Estratégia Saúde da Família (ESF), que atua no pré-natal e no puerpério, na assistência à gestante, à mãe, ao bebê, ao pai/companheiro e à família.¹ Nesse modelo temos a equipe de Saúde da Família (eSF) composta por agentes comunitários de saúde (ACS), técnico de enfermagem/auxiliar de enfermagem, enfermeiro e médico; a equipe de Saúde Bucal (eSB), composta por técnico/auxiliar de saúde bucal e cirurgião dentista² e a equipe Multiprofissional na Atenção Primária à Saúde (eMulti), composta por diversas categorias profissionais, como nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, entre outros.³ Ela tem como uma de suas características a proximidade dos profissionais de saúde aos indivíduos, família e comunidade, a realização de atividades individuais e coletivas, atuando na unidade de saúde e no território/extramuros.²
A atenção no puerpério é importante para acompanhar a saúde da mãe e do recém-nascido (RN), é uma assistência que deve ser valorizada desde o início da gestação e enfatizada pelos profissionais de saúde ao longo do pré-natal.¹ Para uma assistência adequada é importante que existam protocolos nos serviços de saúde com orientações aos profissionais para que estes optem pela conduta mais apropriada nas diversas situações de saúde, buscando o bem-estar do usuário e sua atenção integral. Dessa forma é necessário que essas orientações estejam baseadas em estudos atuais sobre o tema.
As últimas publicações do Ministério da Saúde (MS) para a APS com as recomendações sobre o cuidado integral à saúde da mulher e do bebê no puerpério estão presentes nos Cadernos de Atenção Básica "Atenção ao pré-natal de baixo risco" (2012)¹ e "Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento" (2012)⁴ e no Protocolos da Atenção Básica "Saúde das mulheres" (2016).⁵
Em 2022 a Organização Mundial da Saúde (OMS) atualizou e ampliou suas recomendações de 2014 contidas em "WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn" no documento agora intitulado "Recommendations on Maternal and Newborn Care for a Positive Postnatal Experience".⁶ As recomendações buscam contribuir para a maior proteção da mãe e do RN, entendendo o puerpério como um período crítico para ambos e também para o parceiro, pais, cuidadores e família.⁶
Não se encontrou na literatura artigo que confronte as orientações dessas duas instituições (OMS e MS). Desse modo, o objetivo deste artigo foi identificar as convergências e as divergências entre as recomendações da OMS e do MS no que diz respeito à assistência à saúde no puerpério na APS.

Métodos
Trata-se de uma pesquisa documental descritiva de documentos institucionais disponíveis na modalidade eletrônica. O estudo documental utiliza dados já existentes e vale-se de todo tipo de documento, o qual tem conceito bastante amplo (um fragmento de cerâmica, inscrições em paredes, jornais, entre outros), alguns dos mais utilizados em pesquisas são os institucionais, pessoais e jurídicos.⁷ Este estudo baseou-se na leitura do material da OMS, "Recommendations on Maternal and Newborn Care for a Positive Postnatal Experience"⁶ e dos materiais do MS: "Cadernos de Atenção Básica, nº 32 - Atenção ao pré-natal de baixo risco",¹ "Cadernos de Atenção Básica, nº 33 - Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento"⁴ e "Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres".⁵ As normas do Ministério da Saúde foram avaliadas adotando-se como padrão-ouro as recomendações da Organização Mundial da Saúde, para verificar sua adequação (avaliação normativa). Foi elaborado entre outubro de 2022 e março de 2024, período que compreendeu a leitura dos materiais, a seleção das recomendações relacionadas à APS no documento da OMS, a busca de orientações correspondentes no material do MS e em outras publicações científicas a respeito dos temas abordados.
Classificou-se as recomendações em convergentes, parcialmente convergentes e divergentes, o que serviu para a estruturação das apresentações em Tabelas.
O material da OMS é composto por 55 itens, alguns com subitens a, b e c, totalizando dessa forma 63 recomendações. Neste trabalho excluiu-se as de âmbito hospitalar, aquelas muito semelhantes e as mais voltadas à gestão central, comparando-se 38 das 63 recomendações. As descrições nas tabelas ocorreram de acordo com a tradução da Ocean Translation,⁸ na qual conservou-se a enumeração da OMS, também preservada neste trabalho.

Resultados e Discussão
Recomendações convergentes
Dentre as 38 recomendações comparadas, doze foram convergentes com as orientações do MS, correspondendo a 31,6% do total das analisadas, conforme Tabela 1.
 


A OMS recomenda intervenções psicossociais e/ou psicológicas como prevenção da ansiedade e depressão no pós-parto (recomendação 19).⁸ Entre as psicossociais estão as visitas domiciliares, o apoio social e as estratégias psicoeducacionais; entre as psicológicas estão a terapia cognitivo-comportamental, a psicoterapia interpessoal e as intervenções mente-corpo.⁶ Desse modo o MS orienta intervenções psicossociais como ação preventiva para depressão e ansiedade no pós-parto,^1,5 conforme alternativa indicada pela OMS.
A OMS recomenda suplementação oral de ferro, isoladamente ou em combinação com ácido fólico, a mulheres no pós-parto, por seis a 12 semanas, para reduzir o risco de anemia em locais onde a anemia gestacional é um problema de saúde pública (recomendação 20),⁸ ou seja, nos locais cuja prevalência é de 20% ou mais de gestantes com anemia na população.⁶ No Brasil a prevalência de anemia gestacional corresponde a 23%.⁹ Em consonância com esse dado e com a recomendação da OMS, o MS orienta suplementação de ferro até três meses após o parto para mulheres com ou sem diagnóstico de anemia.^1,5 No Ceará observou-se que o uso da suplementação de ferro por mulheres no pós-parto não estava de acordo com o preconizado pelo MS, que orienta o uso para 100% das puérperas,¹⁰ ou seja, apenas 20% das mulheres no pós-parto utilizavam a suplementação, enquanto 80% não utilizavam. Comparativamente, 83,3% das gestantes usavam suplementação de ferro e 16,7% não usavam.¹⁰ Entre gestantes e puérperas que receberam prescrição da suplementação de ferro dos profissionais 67,5% tiveram adesão.¹⁰ Das 32,5% que não fizeram uso, 17,5% não fizeram pela falta de prescrição e orientação do profissional, concluindo-se que a não prescrição da suplementação de ferro pelo profissional de saúde é o fator determinante para o não uso.¹⁰ Nesse sentido faz-se necessário a avaliação e o monitoramento das ações orientadas pelo MS, buscando a prevenção de doenças e o conhecimento dos resultados obtidos.
A OMS recomenda o fornecimento de informações e serviços anticoncepcionais abrangentes com compartilhamento de tarefas no fornecimento de métodos anticoncepcionais a uma ampla gama de quadros (recomendação 24).⁸ Em conformidade com essas recomendações, tais informações e serviços são disponibilizados por meio do planejamento reprodutivo, realizado na APS pela eSF que, entre outras atribuições, deve conhecer as mulheres em idade fértil do território e aquelas que desejam ou têm filhos.¹
A OMS recomenda triagem neonatal universal para anomalias oculares, serviços de diagnóstico e tratamento para crianças identificadas com anomalia (recomendação 26).⁸ Nesse sentido, o MS orienta a realização do teste do reflexo vermelho na primeira consulta do RN na APS e novamente aos quatro, seis, 12 meses e aos dois anos de idade da criança.⁴ O prematuro de 32 semanas ou menos e/ou abaixo de 1500 g deverá ser examinado com dilatação de pupila por oftalmologista na 6ª semana de nascido e acompanhado conforme condição clínica.⁴
A Triagem Auditiva Neonatal Universal (Tanu) é recomendada pela OMS (recomendação 27),⁸ o MS orienta a realização na primeira semana de vida do RN.¹ Autores de estudo realizado com dados de três maternidades públicas do Rio Grande do Norte, entre 2015 e 2019, observaram o aumento na realização da Tanu.¹¹ O ano de 2015 apresentou a menor cobertura, quando 48,9%, dos bebês foram triados, e a maior em 2019, com 89,4% dos bebês.¹¹ Nesses cinco anos, 71,9% dos bebês passaram pela Tanu, demostrando que, apesar do crescimento da cobertura no período, não se alcançou a universalidade (triagem em 100% dos bebês),¹¹ indicando um esforço necessário para melhoria do acesso a essa assistência.
A OMS recomenda para todos os bebês ao nascer a vacinação contra hepatite B, preferencialmente nas primeiras 24h; a vacina de BCG, em países com grande incidência de tuberculose e/ou hanseníase e a vacina oral bivalente contra poliomielite, em países onde a doença é endêmica ou com alto risco de importação⁶ (recomendação 34).⁸ Os profissionais da APS devem verificar se a aplicação das vacinas BCG e contra hepatite B foram realizadas na maternidade e em caso negativo devem ser aplicadas na primeira oportunidade, registradas no prontuário e na Caderneta de Saúde da Criança,¹ tendo em vista que o Brasil está entre os 30 países com mais alta carga de tuberculose no mundo¹² e a hanseníase continua como um problema de saúde pública no Brasil.¹³ A vacinação contra poliomielite é iniciada apenas a partir dos dois meses de idade com a vacina contra poliomielite inativada (VIP),¹⁴ tendo em vista que atualmente a poliomielite é considerada endêmica somente no Afeganistão e no Paquistão.¹⁵ O MS orienta atualizar a vacinação da mãe, se necessário.⁵ Dessa forma, observa-se que o MS está de acordo com as recomendações da OMS para imunização neonatal de rotina, conforme as características epidemiológicas do país. No entanto, chama-se a atenção para a distribuição dos óbitos neonatais, conforme grupo de causas evitáveis por intervenções do Sistema Único de Saúde (SUS).¹⁶ Entre as principais causas de morte e o respectivo grupo de causas evitáveis estiveram: tétano neonatal (reduzível por ações de imunoprevenção), síndrome da angústia respiratória (reduzível por atenção adequada à mulher na gestação), asfixia ao nascer (reduzível por adequada atenção durante o parto), septicemia bacteriana do RN (reduzível por adequada atenção ao feto e RN), pneumonia não especificada (reduzível por adequado diagnóstico e tratamento) e síndrome da morte súbita na infância (reduzível por ações de promoção à saúde).¹⁶ Destaca-se a importância da vacinação contra tétano, especialmente no ciclo gravídico-puerperal com dose (s) da dupla adulta contra difteria e tétano (dT), se necessário, e uma dose da vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis acelular adulto (dTpa), a cada gestação, a partir da 20ª semana até o puerpério (45 dias após o parto), independentemente de vacinação anterior.¹⁴ É necessário que os profissionais enfatizem sobre a importância da vacinação nos diversos ciclos de vida (criança, adolescente, gestante, puérpera, adulto e idoso), assim como proporcionar meios que facilitem o acesso à população em geral. Além de informar aos pais sobre os cuidados gerais com o RN, alertando-os sobre os sinais de gravidade para que saibam identificá-los e como agir em cada situação.
A OMS recomenda massagem suave de corpo inteiro para os RN saudáveis e a termo (recomendação 37),⁸ o MS cita os benefícios da Shantala, massagem de origem indiana para bebês¹ e informa que as Práticas Integrativas e Complementares podem ser utilizadas nas diversas fases da vida incluindo o puerpério¹ e a infância.^1,4 Ressalta-se que o cuidar de si e do RN é influenciado pela realidade da puérpera, condições de vida, família e rede de apoio, o estado emocional, ter ou não outros filhos, tempo e sossego, são situações que podem contribuir, dificultar ou até mesmo impedir o desenvolvimento de algumas ações da mulher no pós-parto.
As intervenções psicossociais para apoio da mãe devem ser integradas aos serviços de cuidados da criança, conforme recomenda a OMS (recomendação 41).⁸ Na APS ambas são realizadas na Unidade Básica de Saúde (UBS) e efetuadas pelos mesmos profissionais.^1,4,5 Dentre as intervenções para transtornos mentais comuns no puerpério (depressão e ansiedade) se incluem inquéritos de rotina (sobre a questão mental e o bem-estar social da mulher) e o apoio psicossocial em cada consulta pós-natal, incluindo-se os pais/parceiros/cuidadores com o intuito de identificar riscos à mãe e ao bebê, como da violência e a ausência do pai nos cuidados parentais.⁶
É necessário conhecimento sobre alimentação e amamentação pelos profissionais de saúde, recomenda a OMS (recomendação 43b).⁸ Em consonância, pelo MS, essas orientações são realizadas pela eSF,¹ composta por profissionais do nível médio (auxiliares/técnicos em enfermagem, ACS) e superior (enfermeiros, médicos), podendo haver apoio da eSB (auxiliares/técnicos em Saúde Bucal, cirurgião dentista)² e da eMulti (com possibilidade de nutricionista).³
A OMS recomenda visita domiciliar (VD) na primeira semana após o nascimento (recomendação 48),⁸ assim como o MS. Se RN de risco, o MS orienta que seja nos primeiros três dias.^1,5 A VD é uma atribuição, especialmente, do ACS, mas ela é uma prática a ser realizada por toda a eSF, podendo a primeira consulta da puérpera e do RN serem realizadas em domicílio, por médico ou enfermeiro⁴. Em revisão integrativa, a distância entre a unidade de saúde e a moradia esteve entre as dificuldades mais presentes no que diz respeito à efetivação da VD¹⁷ e não houve concordância em relação ao momento ideal para essa visita, porém a importância de que ela aconteça o mais breve possível, foi unânime.¹⁷ O próprio MS recomenda três modos distintos para a realização da VD: na primeira semana após o parto,^1,4 na primeira semana após a alta do bebê^1,5 e entre sete e dez dias após o parto.¹
É recomendado pela OMS o compartilhamento de tarefas para a promoção da saúde materna e neonatal a uma ampla gama de quadros (recomendação 50a).⁸ Entre essas tarefas encontra-se os cuidados no pós-parto, planejamento reprodutivo, orientação nutricional, cuidados básicos ao RN, aleitamento materno exclusivo, imunização, entre outros⁶. Pelo MS, o compartilhamento dessas tarefas ocorre entre os membros da eSF,^1,4,5 podendo haver apoio da eSB² e da eMulti.³
A OMS também recomenda o compartilhamento do fornecimento de métodos anticoncepcionais (recomendação 50b)⁸ entre os quais inclui iniciar e manter métodos contraceptivos injetáveis, inserção de dispositivos intrauterinos (DIU) e de implantes.⁶ Os métodos anticoncepcionais pelo MS também são fornecidos pelos profissionais da eSF.^1,5
Recomendações parcialmente convergentes
A Tabela 2 apresenta as quatorze das 38 recomendações da OMS que foram consideradas parcialmente convergentes, correspondendo a 36,8% das recomendações analisadas.
 


A OMS recomenda, como medida preventiva, um teste de HIV às puérperas que não realizaram o teste de contato do pré-natal ou de terceiro trimestre, onde houver alto índice de HIV (recomendação 2a).⁸ O MS também orienta a realização no pós-parto, contudo para aquelas que não foram testadas durante a gestação ou parto,¹ a OMS não faz referência ao momento do parto.
No tratamento da obstrução mamária (recomendação 8) e na prevenção de mastite pós-parto (recomendação 10), a OMS orienta o uso de compressas quentes ou frias, de acordo com a preferência da mulher,⁸ enquanto o MS orienta apenas o uso de compressas frias,⁵ não indicando compressa quente como opção de cuidado.
É recomendado pela OMS aconselhamento sobre a dieta alimentar com informações sobre constipação (recomendação 12);⁸ esta orientação está presente nos materiais do MS,^1,5 mas não apresenta detalhes sobre como deverá ser a alimentação da puérpera e sua relação com a constipação.
A respeito da prática de atividades físicas no puerpério recomendada pela OMS (recomendação 22),⁸ o MS orienta diferentes atividades a cada estágio do pós-parto (imediato, tardio e remoto), sendo que no puerpério tardio inclui a realização de exercícios para o assoalho pélvico,⁵ algo não recomendado pela OMS.
Sobre a recomendação da OMS de que devem ser observados a cada contato sinais como febre, história de convulsão, respiração rápida, dentre outros (recomendação 25),⁸ o MS não explicita estas orientações de modo igual, porém recomenda alerta aos sinais de perigo e na primeira consulta do RN orienta dispensar atenção à icterícia e sinais relacionados ao desconforto respiratório.⁴
Quanto ao coto umbilical, a OMS recomenda que ele seja mantido limpo e seco (recomendação 32a) com aplicação diária de clorexidina 4% na primeira semana em situações específicas (recomendação 32b);⁸ da mesma forma o MS orienta coto umbilical limpo e seco,⁴ porém com recomendação de limpeza diária com clorexidina a 0,5% ou álcool etílico a 70% até a queda nas situações em geral¹. A orientação do uso do álcool a 70% no coto umbilical é considerada um modo rotineiro adequado de cuidado.^18,19 Contudo, lavar e secar o coto umbilical em países desenvolvidos não apresentou resultado inferior para prevenção de onfalites, comparativamente a quando se fez uso do antisséptico.²⁰
A OMS recomenda colocar o bebê para dormir em posição supina durante o primeiro ano após o nascimento (recomendação 33);⁸ já o MS não deixa claro até qual idade essa recomendação deve ser seguida.
A respeito da vitamina D, que a OMS recomenda a suplementação apenas a lactentes no contexto de pesquisa rigorosa (recomendação 36),⁸ o MS, apesar de orientar a suplementação para uma população específica,⁴ não menciona que sua definição tenha sido com base em pesquisa rigorosa, considerando ainda que o material do MS é de 2012. Entretanto, a suplementação oral parece ser o modo mais eficiente para se obter, de modo suficiente, a concentração sérica da vitamina D, com dosagem recomendada entre 400 a 1200 UI diárias para crianças de zero a cinco anos de idade e entre 800 a 2000 UI diárias para gestantes, especialmente no terceiro trimestre.²¹
A OMS recomenda aleitamento materno exclusivo até os seis meses (recomendação 42),⁸ assim como o MS,^1,4,5 que também orienta auxílio à família nas dificuldades,^4,5 porém não destaca que as mães devem ser aconselhadas e apoiadas em cada contato pós-natal quanto à amamentação exclusiva.
A OMS recomenda ao menos três encontros pós-natais adicionais, entre 48 e 72 horas, entre sete e 14 dias e na sexta semana após o parto, (recomendação 44);⁸ já o MS, dois encontros (VD na primeira semana^1,4 e consulta de puerpério até 42 dias após o parto^1,5). Os períodos indicados não são os mesmos, embora haja possibilidade de acontecerem no mesmo intervalo.
A OMS recomenda o envolvimento do homem no período da gestação, parto e após o nascimento desde que respeite, promova e facilite as escolhas da mulher e sua autonomia (recomendação 52).⁸ O MS também orienta esse envolvimento,^1,5 contudo não ressalta que a escolha e autonomia da mulher devem ser priorizadas em todas essas fases (gravidez, parto e puerpério), sendo importante considerar a frequente violência contra a mulher necessitando que o profissional de saúde se mantenha atento quanto às suas diversas formas e em todas as etapas da vida da mulher.
Sobre os registros domiciliares recomendados pela OMS (recomendação 53),⁸ apesar do MS orientar a anotação dos dados antropométricos,⁴ de vacinação, das alterações nas condições de saúde da mulher e do RN,¹ do tipo de alimentação da criança,⁵ entre outros, não há recomendação específica ou um reforço para os registros dos atendimentos ocorridos em domicílio.
Recomendações divergentes
As recomendações divergentes entre a OMS e o MS corresponderam a 31,6%, doze das 38 que fizeram parte deste estudo, e estão descritas na Tabela 3. As recomendações presentes no material da OMS e não discutidas nos materiais do MS considerou-se divergentes.
 


A OMS não recomenda a realização de exercícios para o assoalho pélvico de rotina no pós-parto (recomendação 7),⁸ pois não há evidências suficientes sobre seus efeitos depois dos seis meses.⁶ O precoce treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP) na gestação previne, provavelmente, a incontinência urinária no período gestacional tardio e reduz o risco de incontinência no pós-parto, particularmente entre os três e seis meses.⁶ Por outro lado, apesar do TMAP iniciado no pós-parto não ser recomendado como medida preventiva, mulheres com perda involuntária de pequenos volumes de urina após o parto devem ser orientadas quanto aos seus benefícios potenciais.⁶ Na ausência de evidências mais fortes, concorda-se que o TMAP realizado em casa, sem supervisão, pode ser benéfico e provavelmente não causará efeitos prejudiciais a essas mulheres, assim como ser positivo para a função sexual no pós-parto e promover o autocuidado.⁶ Por meio de revisão sistemática, autores concluíram que o TMAP resultou em efeito positivo na prevenção da incontinência urinária, com aumento significativo da força muscular no pós-parto imediato e tardio,²² tempo não superior ao referido pela OMS.
É recomendado pela OMS o uso da profilaxia pré-exposição (PrEP), a ser iniciada ou continuada pelas puérperas e/ou lactantes com alto risco de infecção de HIV como estratégia combinada de prevenção (recomendação 17), porém nos materiais do MS essa estratégia não é abordada.
A OMS recomenda a utilização de instrumento validado para triagem de depressão e ansiedade no pós-parto (recomendação 18),⁸ o MS cita a ferramenta Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) e embora informe que a depressão pós-parto seja identificada mais por esses instrumentos do que pela avaliação clínica,¹ ela não é disponibilizada e não tem seu uso estimulado. A EPDS é validada no Brasil e possui versão em Português.²³ Autores de pesquisa realizada com puérperas atendidas pela ESF, por meio da EPDS, identificaram que 39,13% delas tinham maior probabilidade de desenvolverem depressão pós-parto,²⁴ demonstrando a importância da investigação prévia. Em revisão integrativa, os fatores de risco mais citados para depressão pós-parto estiveram a falta de apoio familiar ou do parceiro e a gravidez não planejada,²⁵ destacando-se a necessidade de efetiva atenção quanto ao planejamento reprodutivo e a sensibilização da rede de apoio da puérpera, bebê e família quanto ao tema. A depressão é muitas vezes silenciosa e silenciada, a utilização de estratégias que contribuam na sua identificação é importante para aumentar a possibilidade de tratamento e alívio do sofrimento, proporcionando maior segurança e bem-estar à mãe e ao bebê, sendo positiva a divulgação de instrumento validado entre os profissionais de saúde.
A suplementação de vitamina A no puerpério não é recomendada pela OMS (recomendação 21)⁸ que atualmente orienta o estímulo ao consumo de dieta saudável e equilibrada pelas mulheres, considerando-se que a recomendação de suplementação de vitamina A no pós-parto havia sido baseada em evidências de qualidade muito baixa.⁶ Por outro lado, o MS orienta que puérperas residentes em áreas consideradas endêmicas para a deficiência de vitamina A recebam no pós-parto imediato uma megadose da vitamina A.^1,4,5
A OMS recomenda que o primeiro banho do recém-nascido saudável e a termo não aconteça antes das 24 horas após o nascimento (recomendação 30).⁸ O banho nas primeiras horas de vida é associado a hipotermia em neonatos,^26,27 havendo menores taxas de hipotermia quando o banho é realizado depois das 24 e até 48 horas de vida;²⁷ contudo o MS não orienta quando esse deve ocorrer.
A suplementação de vitamina A neonatal de rotina não é recomendada pela OMS (recomendação 35a),⁸ mas apenas para ambientes com dados confiáveis dos últimos cinco anos que demonstrem alta taxa de mortalidade infantil e alta prevalência de deficiência de vitamina A materna (recomendação 35b).⁸ Desse modo, ainda que o MS oriente a suplementação para áreas/populações específicas,⁴ não se pode afirmar que ela esteja baseada em dados dos últimos cinco anos, já que o material é de 2012. Há também divergência na dose a ser administrada e na idade da criança. A OMS orienta dose única de 50.000 UI nos três primeiros dias de vida,⁸ ao passo que o MS recomenda uma megadose de 100.000 UI entre os seis e 11 meses de idade da criança e megadose de 200.000 UI a cada seis meses para crianças entre 12 e 59 meses de idade.⁴ Em uma publicação de 2019, referente a uma pesquisa realizada no Ceará, autores relataram que a suplementação de vitamina A demonstrou benefício no desenvolvimento infantil, no entanto quando ela ocorreu em crianças desnutridas não evidenciou resultado significativo, indicando ser necessário melhorar seu estado nutricional, além de realizar a suplementação, que é positiva e deve ser mantida.²⁸ Contudo, apesar do tempo transcorrido desde a implantação da suplementação da vitamina A no Brasil (1983), sua deficiência permanece prevalente em alguns estados.²⁹
A OMS recomenda que bebês e crianças recebam cuidados responsivos entre zero e três anos de idade (recomendação 38),⁸ já o MS não aborda essa prática. Esse cuidado corresponde a identificar e responder as manifestações da criança por meio de movimentos, gestos, sons e pedidos verbais, e é a base para boa aprendizagem, proteção da criança, construção de confiança e relações sociais, assim como para perceber e tratar doenças.³⁰ Requer observar as dicas da criança, interpretar o que ela quer e precisa, respondendo de forma consistente e adequada. Abrange também a alimentação responsiva.³⁰
E desse modo a OMS orienta também atividades de aprendizagem precoce a todos os bebês e crianças (entre zero e três anos de idade) com seus pais e outros cuidadores (recomendação 39),⁸ o que não está presente nos materiais do MS.
É recomendado ainda, pela OMS, que o apoio para cuidados responsivos e aprendizagem precoce deve ser incluído como parte das intervenções para a nutrição de RN, bebês e crianças (recomendação 40),⁸ algo que não consta nas orientações do MS.
No que se refere ao aleitamento materno, além das orientações anteriores, a OMS recomenda que as instalações que oferecem serviços de assistência à maternidade e a recém-nascidos tenham uma política de amamentação claramente escrita (recomendação 43a),⁸ algo que não se encontra nos materiais referentes à assistência realizada na APS do MS.
A OMS recomenda a comunicação digital para mudança de comportamento desde que haja preocupações com conteúdo sensível e privacidade dos dados (recomendação 54),⁸ contudo é um tema que não está contemplado nos materiais pesquisados do MS.
Ressalta-se que na ESF são previstas a eSB e a eMulti, as quais prestam assistência à mesma população da eSF e podem atuar conjuntamente em questões relacionadas à saúde bucal, mental, aleitamento materno, nutrição, atividade física, planejamento reprodutivo, entre outras.
Aponta-se como fragilidade deste estudo o fato de tratar-se da comparação entre extensos materiais descritivos dificultando a discussão de todos os temas abordados, assim como a possibilidade de viés por se tratar da comparação de dados inexatos, sujeitos ao entendimento das leitoras/autoras. Além disso, tem como limitação investigar as orientações existentes, mas não se elas são efetuadas. Por outro lado, a fortaleza deste estudo é identificar, de forma inédita, as recomendações que necessitariam ser revisadas para um cuidado mais efetivo no puerpério.
Dentre as recomendações comparadas, 31,6% foram consideradas convergentes, 36,8% parcialmente convergentes e 31,6% divergentes. As parcialmente convergentes com as divergentes somaram 68,4%, sinalizando a importância da adoção de revisões regulares dos Cadernos e Protocolos da APS elaborados pelo MS, tendo em vista que são referências para o ensino, a pesquisa e para a assistência nesse nível de atenção. Por meio das suas publicações, o MS pauta a implementação de políticas e práticas nacionais de saúde, necessárias para melhoria do cuidado no pré-natal, puerpério e outros.
Espera-se com este estudo contribuir para reflexão das práticas profissionais no puerpério, assim como despertar sobre a importância da atualização dos materiais orientadores para essa assistência.

Referências
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Contribuição dos autores: Santos EG: análise dos dados, redação e revisões do manuscrito. Rattner D: proposta intelectual do artigo, delineamento do estudo, revisão crítica. Todos os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflito de interesse.

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Recebido em 13 de Março de 2024
Versão final apresentada em 23 de Setembro de 2024
Aprovado em 24 de Setembro de 2024

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Editor Associado: Aline Brilhante