RESUMO

OBJETIVOS: describir el peso fetal estimado (PFE), el diámetro biparietal (DBP), la circunferencia cefálica (CC), la circunferencia abdominal (CA) y la longitud femoral (LF) en una muestra de gestantes y compararlos con curvas internacionales.
MÉTODOS: se realizó un estudio transversal retrospectivo sobre datos ultrasonográficos de embarazos únicos entre 16 y 39 semanas en Bogotá, Colombia, desde febrero del 2015 hasta noviembre del 2018. Se realizó un análisis descriptivo de cada parámetro biométrico, seguido de una comparación con las curvas proporcionados por INTERGROWTH-21st y Lagos. Resultados: se analizaron un total de 1133 informes ecográficos. Las medias ± DE de las mediciones del DBP, CC, CA, LF y PFE a las 16 y 39 semanas fueron 34,7 ± 1,5 y 92,2 ± 4,4 mm, 122,2 ± 6,6 y 318,0 ± 17,0 mm, 107,2 ± 6,8 y 329,3 ± 34,6 mm, 20,6 ± 2,8 y 73,5 ± 3,3 mm, y 257,8 ± 20,9 y 3115 ± 663,7 g, respectivamente. La CA y LF fueron los parámetros que mostraron más diferencias estadísticamente significativas con las curvas internacionales.
CONCLUSIONES: los cuadros de referencia analizados muestran diferencias al comparar el crecimiento fetal de esta población. Las gráficas personalizadas o locales quizás sean más útiles para detectar tempranamente alteraciones del crecimiento fetal en cada población.

Palavras-chave: Peso fetal, Gráficos de crecimiento, Ultrasonografía, Prenatal, Estándares de referencia

ABSTRACT

OBJECTIVES: to describe estimated fetal weight, biparietal diameter, head circumference, abdominal circumference, and femoral length in a sample of pregnant women and to compare them with the international curves.
METHODS: a retrospective cross-sectional study was conducted on ultrasonographic data of singleton pregnancies between 16 and 39 weeks in Bogotá, Colombia, from February 2015 to November 2018. Fetal parameters were evaluated. Descriptive analysis of each biometric parameter was performed, followed by comparison the curves provided by INTERGROWTH-21^st and Lagos.
RESULTS: a total of 1133 sonographic reports were analysed. The means ± SDs of biparietal diameter, head circumference, abdominal circumference, femur length, and estimated fetal weight measurements at 16 and 39 weeks were 34.7 ± 1.5 and 92.2 ± 4.4 mm, 122.2 ± 6.6 and 318.0 ± 17.0 mm, 107.2 ± 6.8 and 329.3 ± 34.6 mm, 20.6 ± 2.8 and 73.5 ± 3.3 mm, and 257.8 ± 20.9 and 3,115 ± 663.7g, respectively.The data were presented in graphs. AC and FL were the parameters that showed more statistically significant differences with international curves.
CONCLUSIONS: international reference charts analysed, show differences when fetal growth of this population was compared. The customized or local charts maybe are more useful to reach early detection of alterations of fetal growth in each population.

Keywords: Fetal weight, Growth charts, Ultrasonography, Prenatal, Reference standards

Introducción

La evaluación del crecimiento fetal (CF) mediante ecografía es crucial en la práctica obstétrica actual. La alteración del crecimiento fetal aumenta el riesgo de complicaciones durante el embarazo, el parto y el período neonatal.^1,2,3 En el año 2000, Goodfrey propuso que los fetos con alteraciones en el crecimiento a menudo exhiben cambios en su fisiología y metabolismo, lo que potencialmente los predispone a patologías crónicas en la adultez como hipertensión, diabetes, obesidad y síndrome metabólico, entre otras.⁴

Los patrones de crecimiento fetal (PCF) están influenciados por características fisiológicas y patológicas del feto, factores maternos y el origen étnico de los padres. Estas variables contribuyen significativamente a la variabilidad en la evaluación del crecimiento fetal, lo que presenta desafíos para diferenciar entre patrones normales y patológicos.¹

En la práctica clínica actual, se utilizan ecuaciones de regresión logarítmica para estimar el peso fetal, las cuales se incorporan en una fórmula.⁵ Sin embargo, su precisión no es absoluta, ya que la sensibilidad y la especificidad de este método varía significativamente entre las diferentes fórmulas.^1,5,6 La fórmula de Hadlock, introducida en 1985, es la fórmula más utilizada a nivel mundial para calcular el peso fetal estimado (PFE). Esta fórmula incorpora parámetros como el diámetro biparietal (DBP), la circunferencia cefálica (CC), la circunferencia abdominal (CA) y la longitud del fémur (LF) y está diseñada para su aplicación en población gestante de Norteamérica, con un intervalo de confianza del 95% y un margen de error del 10%.⁷

En entornos clínicos y de investigación se utilizan múltiples curvas para evaluar el crecimiento fetal y neonatal; esta prácticas e basa en la idea de que cada población debería desarrollar sus propios estándares, lo que contribuye a las discrepancias en las definiciones de pequeño para la edad gestacional y restricción del crecimiento intrauterino.⁸ De hecho, en América Latina, estudios han mostrado diferencias estadísticamente significativas en los datos biométricos en comparación con el estándar de Hadlock, lo que ha llevado al desarrollo de nuevas fórmulas y gráficos adaptados a las poblaciones locales.⁹ Sin embargo, debido a la falta de estudios locales que determinen los patrones de crecimiento fetal normales en las poblaciones latinoamericanas, a menudo se utilizan las curvas de Hadlock.

Los esfuerzos por estandarizar y homogenizar las curvas de crecimiento fetal llevaron en el 2009, al establecimiento del proyecto “International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21^st Century” (INTERGROWTH-21^st), con el objetivo de crear estándares internacionales para el crecimiento fetal.^8,10 En este estudio, se midió el crecimiento fetal y el peso al nacer de neonatos cuyas madres gozaban de las mejores condiciones ambientales, sociales y médicas durante el embarazo. Se observó que, bajo estas condiciones ideales, el crecimiento fetal fue extremadamente similar entre las diferentes regiones. Además, a través de este proyecto se desarrolló una nueva fórmula para calcular el peso fetal estimado (PFE), que permite un seguimiento más preciso del crecimiento fetal.¹⁰

De manera similar, en Colombia se han establecido iniciativas como el Grupo de Investigación Colombiano en Crecimiento Fetal (CRGFG) para desarrollar tablas antropométricas fetales y curvas de crecimiento específicas para la población colombiana.^11-13Además, en 2013, Briceño llevó a cabo un estudio en la ciudad de Cali, en el que se midieron un total de 792 fetos y cuyos datos mostraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a las curvas de Hadlock.¹⁴ El propósito de este estudio fue describir el peso fetal estimado (PFE) utilizando la fórmula de Hadlock y otros parámetros biométricos en una muestra de mujeres embarazadas de nuestra población, y comparar estas mediciones con las curvas del proyecto INTERGROWTH-21^st y las curvas de Lagos, para determinar si existen diferencias.

Métodos

Este fue un estudio retrospectivo y transversal basado en los informes de ecografía de embarazadas de Bogotá con embarazo único y edad gestacional confirmada por longitud cráneo-nalga (LCN) entre las semanas 16 y 39. Las pacientes asistieron a la Unidad de Medicina Materno-Fetal Ecodiagnóstico El Bosque entre febrero de 2015 y noviembre de 2018. Se excluyó la información de embarazos múltiples, fetos con malformaciones mayores, información incompleta y casos en los que no fue posible calcular la edad gestacional por LCN entre las 11 y 13+6 semanas de gestación.

Mediante ultrasonido se evaluaron los siguientes parámetros: diámetro biparietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA), longitud del fémur (LF) y el peso fetal estimado (PFE) calculado con la fórmula de Hadlock. Las mediciones fueron realizadas por un especialista certificado en Medicina Materno-Fetal, siguiendo las recomendaciones de la International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) y de la Fetal Medicine Foundation, utilizando el dispositivo de ecografía GE Voluson™ E6.^15,16

Para el diámetro biparietal (DBP), se realizó un corte axial de la cabeza fetal a nivel del plano transtalámico, con un ángulo de insonación de 90º, en el que se observó los hemisferios cerebrales simétricos, la línea media hiperecogénica (hoz del cerebro) interrumpida por el cavum septi pellucidi, y no se visualizaba el cerebelo. Loscálipers se colocaron desde el borde externo hasta el borde interno del hueso en la parte más ancha del cráneo.¹⁵ Para la medición de la circunferencia cefálica (CC), en el mismo corte del DBP, se colocó la elipse alrededor del hueso del cráneo o se calculó a través del DBP y el diámetro occipital-frontal.¹⁶ La medición del DBP también se puede realizar en el plano transventricular con la técnica de borde externo a borde externo en términos de la ubicación de los cálipers, o en el plano axial según lo descrito por Campbell y Thoms.¹⁷

Para medir la circunferencia abdominal (CA), se realizó un corte transversal del abdomen lo más circular posible, donde se podía observar la vena umbilical a nivel del seno portal y la cámara gástrica, y no se visualizaban los riñones. Si se utilizaba la elipse, los cálipers se colocaban en la superficie externa de la línea de la piel; de lo contrario, la CA se calculaba a partir de las mediciones de los diámetros abdominales anteroposterior y transverso. Para medir estos diámetros, los cálipers se colocaban en los bordes externos del contorno del cuerpo, en el punto más ancho del abdomen fetal, y luego se calculaba mediante la fórmula: CA = π (DAPA + DTA) / 2 = 1.57 (DAPA + DTA).¹⁸

Para medir la longitud del fémur, se realizó un corte en el que se observaron ambos extremos de la metáfisis osificada, con un ángulo de insonación de 30º. Los cálipers se colocaban en los extremos de la diáfisis osificada sin incluir la epífisis distal del fémur si era visible, y la medición excluía los artefactos que podrían extender falsamente la longitud del fémur.¹⁵ En edades gestacionales avanzadas, la medición se realizó desde el trocánter mayor del fémur hasta el cóndilo lateral.¹⁹

Se realizó un análisis descriptivo de cada parámetro ecográfico (DBP, CC, CA y LF). Se identificaron y revisaron los datos atípicos. Se calcularon la media y la desviación estándar para incluir los datos en un gráfico con representación de los percentiles 3, 50 y 97 del proyecto INTERGROWTH-21^st y los percentiles 10, 50 y 90 de Lagos. La distribución de cada parámetro en cada semana gestacional se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk y la prueba K² de D’Agostino, y luego estos parámetros se compararon con los valores de referencia del percentil 50 del proyecto INTERGROWTH-21^st y de Lagos, utilizando la prueba t de Student y la prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

Se obtuvo aprobación ética del Comité de Ética Ad-Hoc de la Universidad El Bosque, con el acuerdo Nº 12239 del 2 de abril de 2014 (Aprobado en Sésion Nº 9 del 27 de junio de 2019), y de la Fundación Salud Bosque, Clínica El Bosque (Número 05-473-19).

Resultados

Para este estudio, se obtuvieron 1150 informes de ecografía. Sin embargo, se excluyeron 17 informes debido a datos atípicos por las siguientes especificaciones: errores en el informe (n=3), óbito (n=1), macrosomía fetal (n=1), oligohidramnios severo (n=1) y otras malformaciones (n=11). Por lo tanto, en este estudio se consideraron los datos de 1133 informes de ecografía. La edad materna media fue de 28,6 años (desviación estándar 6,2), el 70,9% de las pacientes (n=471) eran de origen étnico mixto, el índice de masa corporal (IMC) medio en el primer trimestre fue de 24,6 kg/m² (desviación estándar 3,9) y el IMC medio en el tercer trimestre fue de 27,6 kg/m² (desviación estándar 3,8). De todas las pacientes, el 22,7% (n=151) eran nulíparas. Solo el 4,9% de las pacientes (n=33) eran obesas y el 5,1% (n=34) tenían bajo peso materno. Solo una paciente tenía síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS) y ninguna tuvo lupus eritematoso sistémico (LES).

Las características clínicas y sociodemográficas de las madres evaluadas se resumen en la Tabla 1. Además, la distribución de las mediciones ecográficas, la media y la desviación estándar para cada uno de los parámetros biométricos y el peso fetal estimado (PFE) por semana se muestran en el Apéndice 1.
 


Las Figuras 1 y 2 muestran los diagramas de caja y bigotes del PFE y los datos de cada uno de los parámetros biométricos por semana de los fetos en este estudio.
 

 



Los gráficos del PFE de nuestros datos comparados con los percentiles 3, 50 y 97 del proyecto INTERGROWTH-21^st y con los percentiles 10, 50 y 90 de Lagos se muestran en la Figura 3; y la distribución de cada uno de los parámetros biométricos comparados con los percentiles 3, 50 y 97 del proyecto INTERGROWTH-21^st y con los percentiles 10, 50 y 90 de Lagos se muestra en la Figura 4. Los percentiles 3 y 97 del proyecto INTERGROWTH-21^st y los percentiles 10 y 90 de Lagos están representados por líneas y puntos negros, mientras que los percentiles 50 del proyecto INTERGROWTH-21^st y Lagos están representados por líneas y puntos grises. Las medias ± desviaciones estándar (DE) del diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la circunferencia abdominal, la longitud del fémur y las mediciones del peso fetal estimado a las 16 y 39 semanas fueron 34,7 ± 1,5 mm y 92,2 ± 4,4 mm, 122,2 ± 6,6 mm y 318,0 ± 17,0 mm, 107,2 ± 6,8 mm y 329,3 ± 34,6 mm, 20,6 ± 2,8 mm y 73,5 ± 3,3 mm, y 257,8 ± 20,9 g y 3.115 ± 663,7 g, respectivamente. Las medias de cada parámetro biométrico en nuestro estudio demostraron diferencias significativas en comparación con las mediciones del percentil 50 tanto del proyecto INTERGROWTH-21^st (p<0,05) como de los datos de Lagos (p<0,05) en varias edades gestacionales. Específicamente, la longitud del fémur fue más larga en la mayoría de los casos de nuestras pacientes en comparación con los datos de INTERGROWTH-21^st (semanas 17-25 y 27-37). El diámetro biparietal y la circunferencia de la cabeza fueron los parámetros que mostraron mayores diferencias en comparación con los datos de Lagos (semanas 20-24, 27-36 y semanas 20-24, 27-37, respectivamente). Los Apéndices 2 a 6 muestran las diferencias entre la media del PFE y cada uno de los parámetros ecográficos de lasembarazadas de nuestra población y el percentil 50 del proyecto INTERGROWTH-21^st y el percentil 50 de Lagos desde las 16 hasta las 40 semanas.
 

 



Discusión

Este estudio indica que, aunque las curvas de los parámetros biométricos y el PFE de los fetos en nuestra población tienen una distribución similar a las del proyecto INTERGROWTH-21^st y las curvas latinoamericanas de Lagos, los datos de los parámetros biométricos de nuestra población muestran diferencias estadísticamente significativas en comparación con estas curvas de referencia.

Se sabe que las alteraciones del peso fetal son una de las variables que más contribuyen a la morbilidad neonatal; por lo tanto, la identificación de estas alteraciones mediante un seguimiento más cercano del crecimiento fetal es relevante para prevenir resultados perinatales adversos.² Sin embargo, determinar un estándar de crecimiento normal a través del gráfico más preciso para cada población no es fácil.

Existen múltiples fórmulas para calcular el PFE como las fórmulas de Hadlock, que se utilizan en Norteamérica, así como las de Campbell,¹⁷ Shepard et al.²⁰ y Warsof et al.²¹ en Gran Bretaña; de Merz en Alemania²² y en Latinoamérica Lagos et al.⁶ y Vaccaro²³ son las fórmulas más aplicadas. Del mismo modo, también existen múltiples curvas basados en poblaciones para evaluar el crecimiento fetal entre los diferentes grupos étnicos.^6,24 En América Latina, uno de los estudios más grandes fue publicado por Araujo et al.,²⁵ en población brasileña. Sin embargo, Hadlock es una de las fórmulas más utilizadas en el hemisferio occidental, con un margen de error de alrededor del 8,9% en comparación con el peso neonatal.⁸

El proyecto INTERGROWTH-21^st intentó obtener curvas de estándares internacionales para las mediciones fetales, mientras que las curvas de Lagos establecen estándares para la población chilena. En nuestro estudio, todos los parámetros biométricos mostraron un patrón de aumento progresivo hasta la semana 35, y la mayoría de los datos se encontraban entre el percentil 3 y el 97 del proyecto INTERGROWTH-21^st y entre el percentil 10 y el 90 de Lagos. En estos dos estudios, hubo una ligera disminución de los parámetros biométricos fetales al final del embarazo, lo que resulta en un aplanamiento discreto de la curva, al igual que en nuestro estudio; excepto para la circunferencia abdominal, cuya curva continuó ascendiendo. Además, la media de la circunferencia abdominal mostró diferencias estadísticamente significativas con el percentil 50 del INTERGROWTH-21^st en edades gestacionales avanzadas, y es importante considerar que estas diferencias podrían afectar el cálculo de la edad gestacional y el PFE, dependiendo de los gráficos de referencia utilizados.²⁶

Así mismo, se puede observar que hubo diferencias significativas entre la media de la longitud del fémur (LF) de los fetos de nuestra población en comparación con el proyecto INTERGROWTH-21^st, pero no con el estudio de Lagos, siendo el fémur de nuestros fetos más largo. Hammami et al.,²⁷ demostraron que los modelos que proporcionan la predicción más precisa del peso al nacer son aquellos que incluyen las mediciones del DBP, la CC, la CA y la LF, siendo el modelo más preciso el proporcionado por la fórmula de Hadlock, publicada en 1985. Las diferencias en la medición de la LF podrían ser relevantes para el cálculo del PFE en nuestro estudio. Aunque algunos autores consideran que la LF no es determinante para el cálculo del PFE, otros creen que,si mejora su precisión.^28,29

Además, es importante considerar las curvas personalizadas. En este sentido, Odibo et al.³⁰ en 2018 realizaron un estudio comparando las curvas del proyecto INTERGROWTH-21^st con las curvas personalizadas para predecir fetos en riesgo de desarrollar bajo peso al nacer y resultados perinatales adversos. Encontraron que ambas tenían baja sensibilidad para predecir bajo peso al nacer (24.5% frente a 38.8%, respectivamente) y un pobre rendimiento en la predicción de resultados perinatales adversos a corto plazo.³⁰ Esta premisa podría respaldar la importancia de utilizar curvas de crecimiento basados en una población local en lugar de curvas de crecimiento personalizadas o estándares internacionales.

Aunque las curvas de los parámetros biométricos y el PFE de los fetos en nuestra población mostraron una distribución similar a las del proyecto INTERGROWTH-21^st y las curvas latinoamericanas de Lagos, los datos de los parámetros biométricos de nuestra población muestran diferencias estadísticamente significativas en comparación con estas curvas de referencia. Es importante considerar estas diferencias al evaluar el crecimiento fetal en cada población.

La principal contribución de este estudio es poner de manifiesto que las tablas personalizadas o locales son más útiles para monitorear el crecimiento fetal y detectar anomalías de manera temprana. Los autores consideran que una de las limitaciones de este estudio es la pequeña cantidad de datos para algunas semanas, especialmente hacia el final del embarazo, y la muestra limitada de embarazadas de Bogotá, lo que reduce la potencia del estudio.

Con los resultados de este estudio, la evaluación del crecimiento fetal mediante curvas internacionales podría representar un problema clínico, ya que se observaron diferencias estadísticamente significativas en parámetros biométricos como la CA y la LF cuando se compararon con nuestros datos. Consideramos que se necesitan más estudios para proporcionar curvas de referencia óptimas para poblaciones locales e incluir investigaciones que evalúen la correlación entre el PFE calculado por ultrasonografía y el peso al nacer.

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Contribución de los autores

Vallejo GM: concepción y diseño del trabajo, análisis e interpretación de los resultados, redacción y revisión crítica del manuscrito. Calvo MU y Romero XC: concepción y diseño del trabajo, recolección/obtención de datos, análisis e interpretación de los resultados, redacción y revisión crítica del manuscrito. De la Hoz-Valle J: procesamiento, análisis e interpretación de los resultados, asesoría metodológica y estadística, y revisión crítica del manuscrito. Los autores aprobaron la versión final del artículo y declaran que no existen conflictos de interés.

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Recibido el 24 de Noviembre de 2023
Versión final presentada el 19 de Julio de 2024
Aprobada el 23 de Julio de 2024

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Editor Asociado:Alex Sandro Souza