RESUMO

OBJETIVOS: analisar as diretrizes clínicas de países que ofertam a realização de aborto na Atenção Primária à Saúde (APS), buscando compreender como se dá a organização dos serviços e atuação dos profissionais da APS em diferentes cenários, de modo a ampliar a reflexão sobre a viabilidade desta oferta no Brasil.
MÉTODOS: revisão narrativa realizada a partir da plataforma Global Abortion Policies Database, que reúne informações abrangentes sobre leis, regulamentações e diretrizes clínicas referentes ao aborto. Foram selecionadas as diretrizes clínicas de países em que o aborto é realizado no primeiro nível de atenção, nos idiomas inglês, espanhol e português.
RESULTADOS: 26 países foram identificados e 13 foram incluídos no estudo. De modo geral, o aborto é realizado na APS no primeiro trimestre, com uso de medicamentos ou técnicas de aspiração, por categorias profissionais variadas conforme a localidade, sem necessidade de ultrassonografia prévia.
CONCLUSÕES: a análise das experiências internacionais mostra que é possível prover aborto em serviços de APS utilizando a força de trabalho e estrutura existentes, conforme as recomendações da Organização Mundial da Saúde para facilitação do acesso ao procedimento. No Brasil, apesar dos problemas relacionados ao acesso ao aborto legal, sua realização segue restrita a hospitais. Espera-se contribuir para a reformulação das regulamentações acerca do aborto no país.

Palavras-chave: Aborto induzido, Aborto legal, Acesso aos serviços de saúde, Atenção primária à saúde, Prestação de cuidados de saúde, Guia de prática clínica

ABSTRACT

OBJECTIVES: to analyze the clinical guidelines of countries that offer abortion in Primary Health Care (PHC), aiming to understand how the service delivery and the performance of PHC professionals occurs in different scenarios, to reflect on the viability of this offer in Brazil.
METHODS: narrative review carried out from the Global Abortion Policies Database platform, which gathers comprehensive information on abortion laws, regulations and clinical guidelines. Clinical guidelines from countries where abortion is performed at the first level of care were selected, in English, Spanish and Portuguese.
RESULTS: 26 countries were identified and 13 were included in the study. In general, abortion is performed in PHC in the first trimester, using medication or aspiration techniques, by different professional categories depending on the location, without the need for prior ultrasound.
CONCLUSIONS: the study of international experiences shows that it is possible to provide abortion in PHC services using the existing workforce and structure, in accordance with the recommendations of the World Health Organization to facilitate access to the procedure. In Brazil, despite the problems related to access to legal abortion, its performance remains restricted to hospitals. It is expected to contribute to the reformulation of regulations regarding abortion in the country.

Keywords: Induced abortion, Legal abortion, Health services accessibility, Primary health care, delivery of health care, Practice guideline

Introdução

Em 2022, a Organização Mundial de Saúde (OMS) atualizou as suas diretrizes clínicas de atenção ao aborto e destacou a qualidade do cuidado como aspecto estruturante para suas recomendações. A acessibilidade é reconhecida como um dos componentes fundamentais da qualidade, e pressupõe que o cuidado em saúde possa ser obtido em tempo oportuno, a custo viável, em local geograficamente alcançável, e onde estejam disponíveis recursos e técnicas necessários para sua realização.¹ Entende-se por acessibilidade os aspectos da estrutura de um sistema ou serviço de saúde necessários para que se atinja a atenção, enquanto o acesso é a forma como as pessoas experimentam estas características.²

Apesar de ser um procedimento simples e com pequeno potencial de complicações, considerado um serviço essencial para a saúde reprodutiva, muitas são as barreiras observadas no acesso ao aborto ao redor do mundo, mesmo nas situações em que é previsto em lei. Alguns exemplos são a ausência de informações precisas quanto ao provimento do aborto, o aconselhamento enviesado, a imposição de períodos de espera mandatórios para a confirmação da decisão da mulher, a requisição de autorização de terceiros, a indisponibilidade de medicamentos essenciais e as restrições relacionadas aos estabelecimentos e profissionais de saúde que podem prover o aborto.¹

Desde 2003, quando foi publicada a primeira edição do documento técnico intitulado “Abortamento seguro: Orientação técnica e de políticas para sistemas de saúde”,³ a OMS aponta a oferta de aborto em serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) como um importante mecanismo de facilitação do acesso ao procedimento, destacando que equipar estes serviços e capacitar seus profissionais se constituem em alguns dos mais relevantes investimentos a serem realizados. Nas diretrizes de 2022, o provimento de aborto na APS segue sendo apontado como uma estratégia necessária, segura e efetiva para promover o acesso equitativo. Tanto o aborto medicamentoso quanto o aborto por aspiração à vácuo, considerados os métodos de escolha para a realização do procedimento em gestações de até 14 semanas, podem ser realizados com segurança neste nível de atenção.¹

O Brasil é um dos países com legislação relacionada ao aborto mais restritiva em todo o mundo, sendo este permitido somente em gestações decorrentes de estupro, quando há risco à vida da gestante ou em casos de anencefalia.^4,5 Mesmo nestes casos, a oferta do procedimento no Sistema Único de Saúde (SUS) é limitada e se distribui de forma desigual no território nacional, estando presente em menos de 4% dos municípios e concentrando-se naqueles mais populosos e de maior índice de desenvolvimento humano. Apenas 26,7% da população feminina em idade fértil do país reside em municípios com oferta de aborto legal, e estas mulheres apresentam uma taxa de realização do procedimento quase cinco vezes maior do que aquelas residentes em municípios sem oferta.^6,7

A regulamentação dos serviços de referência para interrupção de gravidez nos casos previstos em lei pode ser encarada como uma das razões para a iniquidade de acesso observada, ao preconizar que sua organização esteja restrita a hospitais, maternidades e outros serviços de urgência e emergência com funcionamento ininterrupto, 24 horas por dia e sete dias por semana, dentre outros requisitos.⁸ Caso fossem adotadas no Brasil as recomendações da OMS de provimento de aborto em serviços de APS, considerando a atual capacidade instalada, o aborto previsto em lei poderia ser ofertado em no mínimo 67% dos municípios brasileiros, onde residem 94,3% das mulheres em idade fértil do país.⁷

O não acesso ao aborto previsto em lei, além de configurar uma violação de direitos humanos, pode gerar consequências graves e potencialmente fatais como a utilização de métodos inseguros para interromper uma gestação. Tendo em vista o potencial de mudança radical do panorama brasileiro no que diz respeito à acessibilidade dos serviços de aborto, este artigo se propõe a analisar as diretrizes clínicas de países que ofertam este procedimento no primeiro nível de atenção, buscando compreender como se dá a organização dos serviços e atuação dos profissionais da APS em diferentes cenários, de modo a ampliar a reflexão sobre a viabilidade desta oferta no Brasil.

Métodos

Trata-se de uma revisão narrativa das diretrizes clínicas de países que ofertam a realização de aborto em serviços de APS, que teve como ponto de partida a plataforma Global Abortion Policies Database (GAPD),⁹ lançada em 2017 pela OMS e colaboradores. A GAPD é uma base de dados de acesso aberto que reúne informações abrangentes sobre leis, regulamentações e protocolos clínicos referentes ao aborto dos países-membro da OMS e da Organização das Nações Unidas (ONU). Todas as informações apresentadas nesta base de dados foram extraídas de documentos-fonte que podem ser acessados a partir da plataforma.⁹

A base de dados possui funcionalidades que permitem filtrar os países conforme algumas características. Para a identificação dos países que ofertam aborto em serviços de APS, utilizou-se o filtro específico para esta informação (“Clinical and service-delivery aspects of abortion care - Where can abortion services be provided - Primary health-care centers”). As diretrizes clínicas de atenção ao aborto (e regulamentações específicas sobre aborto, quando da ausência de informações essenciais nas diretrizes) dos países identificados foram acessadas a partir da plataforma, com posterior busca por versões atualizadas nas páginas oficiais dos governos. Foram incluídas para análise no presente estudo aquelas disponibilizadas nos idiomas português, inglês ou espanhol. A identificação e seleção dos países foram realizadas em abril de 2023.

A análise das diretrizes clínicas dos países incluídos no estudo, realizada entre abril e junho de 2023, buscou extrair dados que permitem compreender como se dá a oferta de aborto em serviços de APS, bem como a caracterização geral da regulamentação do acesso ao aborto nos países. Algumas das atuais recomendações da OMS, direta ou indiretamente relacionadas com o acesso ao procedimento, foram utilizadas como lente de análise. O documento “Abortion care guideline”,¹ publicado pela OMS em 2022, apresenta um conjunto de recomendações baseadas em evidências científicas que buscam induzir um cuidado qualificado às situações de abortamento em diferentes cenários. As recomendações estão agrupadas em quatro domínios, a saber: leis e políticas, prestação de serviços, manejo clínico e auto manejo.

No que diz respeito à legislação, investigou-se as situações em que o aborto é permitido por lei, os limites de idade gestacional para a sua realização, a existência de período de espera mandatório entre a solicitação e a realização do procedimento, e a obrigatoriedade de autorização de responsáveis para menores de idade. Em relação à prestação de serviços, foram observados os procedimentos ofertados no primeiro nível de atenção (aborto medicamentoso e/ou cirúrgico), os profissionais habilitados à sua realização, e o limite de idade gestacional que permite que o aborto seja feito na APS. Quanto às práticas clínicas, verificou-se a disponibilidade de medicamentos considerados essenciais, a obrigatoriedade de realização de ultrassonografia prévia ao procedimento e possibilidade de auto manejo em domicílio.¹

Os dados coletados foram comparados com as normativas brasileiras^4,5,8,10 sempre que possível. Considerando a utilização estrita de documentos de acesso público, este estudo não foi submetido à apreciação ética por comitês especializados.

Resultados

Dentre os 193 países reconhecidos pela ONU, 26 oferecem provisão de aborto em serviços de APS, enquanto 11 declaradamente não ofertam este procedimento no primeiro nível de atenção; para 156 países, não há informação específica disponível.⁹ Dentre os 26 países que realizam aborto em serviços de APS, 13 apresentam diretrizes clínicas em português, inglês ou espanhol, sendo incluídos no estudo. A Figura 1 ilustra o processo de seleção das diretrizes, e a Figura 2 exibe os países que ofertam a realização de aborto na APS.
 

 



Os documentos incluídos nesta revisão são, em sua maioria, diretrizes clínicas publicadas por órgãos governamentais, que visam nortear a atuação de profissionais de saúde no provimento do aborto previsto em lei.^11–23 Para Moçambique e Colômbia, foi necessário acrescentar legislações que modificaram as situações em que o aborto é permitido após a data de publicação das diretrizes;^24,25 para Espanha, devido à inexistência de uma diretriz nacional, foram utilizadas a lei orgânica de saúde sexual e reprodutiva e interrupção voluntária da gravidez,²⁶ o decreto de garantia da qualidade da assistência da interrupção voluntária da gravidez²⁷ (ambos de abrangência nacional), e o protocolo clínico de uma das comunidades autônomas do país²² (Ilhas Canárias, por ser o único disponibilizado na plataforma GAPD em espanhol).

Os resultados encontram-se dispostos em três tópicos: Caracterização das leis e políticas relacionadas ao aborto em países que ofertam a sua realização em serviços de APS; Aspectos relacionados à prestação de serviços de aborto em países que ofertam a sua realização na APS; e Aspectos relacionados ao manejo clínico e auto manejo do aborto em países que ofertam a sua realização na APS.

Caracterização das leis e políticas relacionadas ao aborto em países que ofertam a sua realização em serviços de APS

Oito países permitem o aborto por escolha da mulher, sendo o limite da idade gestacional majoritariamente situado na transição do primeiro para o segundo trimestre de gestação.^{11,15,19,23,24,26} Colômbia e Singapura destacam-se por autorizar o aborto por escolha da mulher até as 24 semanas de gestação.^21,25 No México, ainda que a regulamentação do procedimento se dê a nível subnacional, a Suprema Corte da Justiça descriminalizou o aborto até 12 semanas em nível nacional, impedindo que mulheres ou profissionais sejam punidos por sua realização em todo o país.¹⁷ Índia, Zâmbia e Etiópia permitem a realização do aborto em situações específicas, sendo os permissivos legais dos dois primeiros mais abrangentes, por incluírem casos em que a gravidez configure dano à saúde mental.^12,14,20 A situação de Bangladesh merece ser apresentada em separado, uma vez que no país o aborto é permitido somente para salvar a vida da mulher, mas a regulação menstrual (RM) é compreendida como uma estratégia de planejamento reprodutivo, e não como uma forma de aborto.¹⁸

Enquanto o período de espera mandatório está previsto em quatro países,^13,21,23,26 na Colômbia e na Argentina é legalmente estabelecido um prazo máximo dentro do qual o procedimento deve ser realizado (respectivamente, de cinco e dez dias a partir do primeiro atendimento), visando proteger a pessoa solicitante de obstáculos médicos, burocráticos e jurídicos que possam atrasar o acesso.^15,16 As diretrizes da Etiópia não deixam claro se o intervalo de três dias, no qual se realizam aconselhamento e medidas diagnósticas, configura um período de espera mandatório.¹²

Sobre o aborto em menores de idade, em três países não é obrigatório o envolvimento dos pais ou responsáveis na autorização do procedimento,^11,12,16 e em quatro países esta autorização se faz necessária.^14,18-20 Espanha, Irlanda, Argentina, México e Moçambique apresentam direcionamentos variados por faixa etária, definindo uma idade a partir da qual o consentimento pode ser dado de maneira independente (12 anos no México e 16 nos demais).^{15,17,23,24,26}

A Tabela 1 apresenta o detalhamento das leis e políticas relacionadas ao aborto dos 13 países incluídos no estudo.
 


Aspectos relacionados à prestação de serviços de aborto em países que ofertam a sua realização na APS

As diretrizes pesquisadas, em sua maioria, indicam a possibilidade de realização de aborto medicamentoso e por aspiração na APS,^{11-14,16-20,22} com limite de 12 semanas para o provimento de aborto neste nível de atenção.^11-15,17-20 Alguns países estipulam um limite de idade gestacional menor para o aborto medicamentoso do que para o aborto por aspiração.^12,19,20 Tais limites encontram justificativa em publicações anteriores da OMS e nas evidências científicas disponíveis à época da publicação destas diretrizes, que estabeleciam a segurança e efetividade do aborto medicamentoso somente até nove semanas.¹

No que diz respeito aos profissionais que podem prover aborto no primeiro trimestre, observa-se que alguns países restringem a prática somente à categoria médica,^{16,20,21,23,27} enquanto outros incluem enfermeiros,¹⁷ obstetrizes^11,14 e profissionais de nível médio.^12,13,18,19 As diretrizes da Argentina não tratam desta informação com clareza (utilizando o termo “profissionais de saúde”).¹⁵ Somente a Espanha restringe a prática do aborto de primeiro trimestre a médicos especialistas em ginecologia e obstetrícia.²⁷ A Tabela 2 sintetiza as informações individualizadas dos países pesquisados.
 


Aspectos relacionados ao manejo clínico e auto manejo do aborto em países que ofertam a sua realização na APS

Tanto a mifepristona quanto o misoprostol estão registrados em todos os países incluídos no estudo. Com relação à realização de ultrassonografia, somente as normativas espanholas determinam este exame como um pré-requisito obrigatório para a realização do aborto.²⁷ A maioria das diretrizes pesquisadas contempla a possibilidade de auto manejo do aborto em domicílio, com variações na idade gestacional máxima permitida (entre sete e 12 semanas).^{11,13–15,17–20,22,23} As informações relacionadas a este tópico encontram-se consolidadas na Tabela 3.
 


Discussão

Quando documentos são utilizados como fontes de dados, é importante compreendê-los como meios de comunicação, e não somente repositórios de informações; portanto, aspectos como autoria e contexto em que foram produzidos devem ser valorizados.²⁸ Dentre os 13 países incluídos no estudo, quatro são classificados pela ONU como apresentando índice de desenvolvimento humano (IDH) muito elevado (em ordem decrescente de IDH: Irlanda, Singapura, Espanha e Argentina), três apresentam IDH elevado (México, Colômbia e África do Sul), outros quatro apresentam IDH médio (Bangladesh, Índia, Camboja e Zâmbia) e dois apresentam IDH baixo (Etiópia e Moçambique).²⁹ Para fins de comparação, o Brasil é classificado como um país de IDH elevado, situando-se em 87º lugar no Relatório de 2021/2022, entre México (86º) e Colômbia (88º).²⁹

As diretrizes clínicas de diversos países foram publicadas em parceria ou contaram com o apoio de organizações atuantes na defesa dos direitos reprodutivos, como o Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA) e a Ipas (organização não-governamental internacional que busca ampliar o acesso à contracepção e ao aborto seguro), ou da própria OMS. Este apoio é mencionado em todos os documentos, com exceção de Irlanda, Espanha e Singapura.^11-20 Notadamente, estes três países são os únicos que apresentam razão de mortalidade materna (RMM) classificada como muito baixa.³⁰ Todos os demais apresentam RMM baixa ou moderada,³⁰ e descrevem em suas diretrizes um cenário ainda desfavorável de mortalidade materna, com mortes por aborto se situando entre as principais causas. Desta forma, acenam explicitamente em direção à necessidade de garantir o acesso ao aborto seguro sempre que previsto em lei como forma de evitar mortes maternas.^11-20

No que diz respeito às leis e políticas, a OMS recomenda que o aborto seja retirado dos códigos penais, uma vez que a criminalização não reduz a sua ocorrência, mas aumenta os riscos para a saúde associados a procedimento clandestinos e inseguros, afetando de maneira desproporcional mulheres em situação de maior vulnerabilidade.¹ Nesse mesmo sentido, a entidade apresenta recomendação contrária a leis e regulações que restrinjam o aborto a determinadas situações ou estipulem limites de idade gestacional, bem como a práticas que dificultem o acesso ao procedimento, como o período de espera mandatório e a necessidade de autorização de terceiros.¹

Ao analisar a caracterização das leis e políticas relacionadas ao aborto dos países incluídos no estudo, é possível identificar em algumas diretrizes um discurso mais pronunciado em defesa da autonomia reprodutiva, como nas publicações de Argentina, Colômbia e México - que são as mais recentes devido a mudanças legislativas ocorridas nos últimos quatro anos.^15,17,25 Esses países exemplificam o movimento de mudança que vem sendo observado na América Latina, anteriormente marcada por legislações muito restritivas e sociedades fortemente patriarcais.³¹ Bangladesh e Índia encontram-se em situação distinta: as flexibilizações observadas no acesso ao aborto parecem ter direcionamento primordial para a prevenção de mortes maternas, não sobressaindo nas diretrizes uma valorização da autonomia reprodutiva.^18,20 Paralelamente, o Relatório do Desenvolvimento Humano 2021/2022 evidencia que estes dois países são classificados como tendo uma igualdade reduzida entre homens e mulheres, em relação aos resultados do IDH.²⁹

Ao comparar as normativas brasileiras com os países incluídos neste estudo, observa-se uma legislação mais restritiva, com apenas três permissivos legais para o aborto.^4,5 Não há previsão de período de espera mandatório, mas a autorização dos responsáveis ou tutores é requerida para a solicitação do procedimento em menores de idade.⁸ Esse é um tema especialmente sensível no país, considerando a elevada incidência de gravidezes na adolescência, com um forte componente de gestações resultantes de estupro nesta faixa etária.³²

Quanto à prestação de serviços de aborto, a OMS recomenda que o aborto por aspiração em gestações de até 14 semanas seja realizado por médicos generalistas e especialistas, enfermeiras e obstetrizes, bem como outras categorias profissionais não regulamentadas no Brasil, como profissionais de medicina tradicional e complementar e clínicos associados.¹ O aborto medicamentoso em gestações de até 12 semanas, por sua vez, pode ser realizado por todas essas categorias profissionais, e também por agentes comunitários de saúde, trabalhadores de farmácia, farmacêuticos e auxiliares de enfermagem.

Nomeia-se “task shifting” a estratégia de redistribuição de tarefas entre membros da equipe de saúde, para que profissionais menos especializados possam desempenhar funções tradicionalmente próprias de outros com maior nível de formação. Essa estratégia é estimulada pela OMS como uma forma de garantir o direito à saúde. Percebe-se que as restrições quanto às categorias profissionais que podem prover aborto são maiores nos países com IDH muito elevado ou elevado, o que provavelmente reflete uma maior disponibilidade de profissionais de nível superior. A OMS destaca que tais restrições são inconsistentes com suas recomendações, uma vez que são arbitrárias e não baseadas em evidências, acarretando risco de limitação de acesso ao procedimento.¹

No Brasil, a legislação define o aborto como um ato médico⁴. Já a normatização dos serviços de referência para interrupção da gravidez nos casos previstos em lei estabelece que “a equipe de saúde multiprofissional deve ser composta, no mínimo, por obstetra, anestesista, enfermeiro, assistente social e/ou psicólogo”.⁸ Ou seja, apesar de não haver uma restrição expressa da realização do procedimento a médicos especialistas em ginecologia e obstetrícia, é necessário que este profissional integre as equipes dos serviços de referência.

Sobre os aspectos relacionados ao manejo clínico e auto manejo do aborto avaliados neste estudo, a OMS define a mifepristona e o misoprostol como medicamentos essenciais aos sistemas de saúde,³³ e apresenta recomendação contrária à realização de ultrassonografia como pré-requisito para a realização do aborto, considerando que pode limitar o acesso ao procedimento em contextos em que haja dificuldade de viabilizar o exame. Também é recomendado que o auto manejo do aborto medicamentoso até 12 semanas, ou seja, a realização pela própria mulher, seja reconhecido como uma estratégia legítima e que os protocolos clínicos sejam adaptados de modo a garantir essa possibilidade.¹

Tais recomendações são observadas na grande maioria das diretrizes avaliadas, com raras exceções expostas dentre os resultados. A situação do Brasil difere dos países estudados em muitos aspectos: o aborto, tanto medicamentoso quanto cirúrgico, é considerado um procedimento hospitalar; a mifepristona não é registrada junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária; e o misoprostol é um medicamento sujeito a controle especial.³⁴ A realização de ultrassonografia está prevista no procedimento de justificação e autorização da interrupção da gravidez nos casos previstos em lei⁸, e em 2020 houve publicação de portarias (já revogadas) atualizando este procedimento, em uma das quais se estabelecia que “a equipe médica deverá informar acerca da possibilidade de visualização do feto ou embrião por meio de ultrassonografia”.³⁵

Conforme mencionado no início da discussão, os documentos devem ser encarados como meios de comunicação, e sua autoria e contexto importam²⁸: neste caso, falar sobre a possibilidade de visualização do feto ou embrião parece ter o caráter contrário do que assegurar à mulher o direito de não o ver - o que é explicitamente recomendado nas diretrizes argentinas e irlandesas.^15,23 À ocasião da publicação desta portaria, o Brasil estava sob comando de um governo com tendências autoritárias e reconhecido por suas políticas anti-gênero.³⁶

APS e aborto: para além do acesso

O acesso de primeiro contato é um dos quatro atributos essenciais da APS, denotando que este nível de atenção deve ser a porta de entrada preferencial dos indivíduos no sistema de saúde a cada vez que um atendimento é necessário, e que este ponto de entrada deve ser de fácil acesso. A inexistência de porta de entrada facilmente acessível pode acarretar atraso ou indisponibilidade da atenção adequada, com consequente aumento de custos e riscos à saúde.² O aborto é um procedimento sensível ao tempo - ou seja, quanto mais tardiamente for realizado, maiores os riscos associados -, sendo este um dos motivos que tornam o acesso uma questão tão relevante.¹

Uma das características que facilitam o acesso aos serviços de APS é a sua localização geográfica próxima às comunidades. No Brasil, conforme demonstrado por Jacobs, a concentração dos serviços que realizam interrupção legal da gestação é uma barreira de acesso,³⁷ mas o país tem condições para solucionar esta questão a partir da oferta do procedimento nos serviços de APS: enquanto em 2021 a interrupção legal de gestações decorrentes de estupro (principal causa de aborto legal) só era realizada em 55 municípios, caso o serviço fosse prestado nas unidades de APS, considerando as recomendações da OMS, este número seria ampliado para 3.741 municípios brasileiros.⁷

Os benefícios relacionados ao provimento de aborto em serviços de APS, no entanto, não se limitam ao acesso; os demais atributos essenciais da APS também podem ser encarados como potencialidades.³⁸ A longitudinalidade pressupõe que o serviço de APS seja reconhecido pela população como uma fonte continuada de cuidado ao longo do tempo, levando a formação de vínculo e confiança mútua entre usuários e profissionais de saúde.² Este senso de confiança pode fazer com que as mulheres se sintam mais confortáveis para compartilhar situações delicadas como uma gravidez decorrente de violência sexual. O cuidado continuado também é estratégico para a realização de ações fundamentais na atenção ao aborto, como a profilaxia de infecções sexualmente transmissíveis e a instituição de contracepção pós-aborto.

A integralidade diz respeito à carteira de serviços ofertada pela APS, que deve ser abrangente, possibilitando a abordagem das necessidades de saúde mais frequentes e relevantes da população. As ações ofertadas pela APS devem propiciar um cuidado integral, tanto do ponto de vista do aspecto biopsicossocial dos processos de saúde-adoecimento, como também do continuum de ações de promoção da saúde, prevenção, tratamento e reabilitação.² Situações de abortamento muitas vezes são complexas, beneficiando-se de um olhar integral sobre a pessoa que o demanda. Ademais, a proposição de que o aborto seja ofertado em serviços de APS não se limita à mera execução do procedimento, podendo apontar para uma qualificação da atenção à saúde reprodutiva como um todo, ao incrementar nos serviços comunitários o debate sobre promoção e prevenção de saúde neste campo.

Finalmente, a coordenação do cuidado, quarto atributo essencial da APS, denota a responsabilidade deste nível de atenção sobre seus usuários, independente do ponto da rede de atenção à saúde em que estejam.² Naturalmente, nem todo aborto poderá ser realizado em serviços de APS, considerando os limites de idade gestacional preconizados e as situações que envolvem risco de vida da mulher, em que os cuidados hospitalares serão necessários. A APS teria então papel fundamental de coordenação dos itinerários das pessoas na rede de atenção conforme suas necessidades, garantindo o acesso ao procedimento através de mecanismos formais de referência.

O provimento de aborto em serviços de APS ainda é um tema pouco estudado no Brasil, com raras publicações, tornando relevante a exploração das experiências de outros países, que podem se tornar um modelo para a implementação desta prática no país. Convém, portanto, ressaltar algumas diretrizes que podem ser de especial interesse, como as de países da América Latina^15-17 (pelas publicações recentes e similaridades com o Brasil), a indiana²⁰ (que apresenta uma proposta sistematizada de treinamento para novos provedores) e a irlandesa²³ (que se inicia com uma lista de recomendações baseadas em evidências, e valoriza a atuação da equipe multiprofissional no aconselhamento e seguimento das mulheres, apesar do aborto propriamente dito ser realizado somente por médicos).

A Irlanda é o país com maior documentação da experiência de provimento de aborto em serviços de APS na literatura científica. Após a modificação da legislação em 2018, foi desenvolvido um modelo de cuidados integrado à infraestrutura de saúde existente, e o aborto passou a ser realizado em serviços comunitários e maternidades.³⁹ Uma força tarefa multiprofissional foi responsável pela sensibilização e capacitação dos médicos da APS e elaboração de protocolos técnicos.³⁹ A interrupção de gravidezes com menos de dez semanas é feita predominantemente na APS, a menos que haja condições clínicas que requeiram hospitalização, e os resultados iniciais evidenciam o sucesso do procedimento em 98,1% dos casos.⁴⁰ Os profissionais destacam que a abordagem colaborativa entre o governo e a comunidade médica, bem como o incentivo financeiro, foram fundamentais para o êxito da experiência.⁴¹

A natureza deste estudo, realizado a partir da análise de diretrizes clínicas, não contempla a apuração de resultados oriundos da prática de todos os países incluídos, razão pela qual se indica a necessidade de uma revisão sistemática da literatura sobre a realização de aborto em serviços de APS. Outras limitações que podem ser destacadas são a não inclusão de uma parcela significativa de países onde se realiza aborto na APS, devido ao idioma de publicação das diretrizes; possíveis falhas da plataforma GAPD na detecção de países que ofertam o procedimento neste nível de atenção; as diversas formatações de APS observadas (que podem dificultar a replicação do modelo de assistência), e a inclusão de algumas diretrizes publicadas há cinco anos ou mais, para as quais aparentemente não há uma atualização periódica.

Apesar das limitações mencionadas, a análise das experiências internacionais deixa claro que é possível prover aborto em serviços de APS, tanto medicamentoso quanto por aspiração, utilizando a força de trabalho e a estrutura já existentes. Há um relativo consenso de que o aborto a ser realizado na APS é o aborto de primeiro trimestre, que a ultrassonografia prévia não é necessária, e que o auto manejo do procedimento em domicílio deve ser apresentado como uma possibilidade. Nesse sentido, as diretrizes internacionais demonstram que as recomendações da OMS podem ser colocadas em prática em diferentes cenários, considerando as realidades diversas dos países incluídos no estudo.

Por fim, considerando o contexto brasileiro, faz-se necessário ressaltar que tanto a legislação quanto a regulamentação do procedimento se mostram retrógradas quando comparadas à maioria dos países incluídos neste estudo. Diante das diversas iniciativas para se restringir ainda mais o acesso ao aborto previsto em lei ocorridas nos últimos anos, não retroceder não parece suficiente; é necessário avançar na garantia deste direito reprodutivo no país. Espera-se que este artigo, ao examinar as experiências internacionais de provimento de aborto na APS, possa ser um subsídio para este avanço.

Agradecimentos

Agradecemos ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da ENSP/Fiocruz pelo custeio dos serviços de tradução, através do Programa de excelência acadêmica (CAPES/PROEX).

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Contribuições dos autores

Maia MN e Pinto LW: conceitualização, curadoria de dados, análise formal, investigação, metodologia, validação, redação e revisão do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflito de interesse.

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Recebido em 5 de Setembro de 2023
Versão final apresentada em 3 de Agosto de 2024
Aprovado em 14 de Agosto de 2024

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Editor Associado: Melânia Amorim