RESUMO

OBJETIVOS: avaliar os fatores associados à autopercepção positiva de saúde bucal em gestantes e puérperas atendidas em uma maternidade referência no norte de Minas Gerais, Brasil.
MÉTODOS: estudo transversal realizado com mulheres atendidas em um projeto de extensão. A amostra foi composta de mulheres avaliadas no período de 2012 a 2022 que passaram por critérios de inclusão e exclusão. A variável desfecho foi a autopercepção em saúde bucal, que foi dicotomizada após as opções de respostas das participantes. As análises foram realizadas pelo programa SPSS 20.0.
RESULTADOS: participaram 711 mulheres, sendo que a autopercepção positiva de saúde bucal foi presente em 50,2%. Os fatores associados foram mulheres sem companheiro (RP=1,07; IC95%=1,00-1,14; p=0,042), que foram ao dentista durante a gestação (RP=1,12; IC95%=1,05-1,19; p<0,001), que escovavam os dentes três vezes ou mais ao dia (RP=1,08; IC95%=1,01-1,15; p=0,028), com ausência de cárie dentária (RP=1,10; IC95%=1,03-1,18; p=0,005) e que não perceberam alterações bucais durante o período gestacional (RP=1,16; IC95%=1,09-1,24; p<0,001).
CONCLUSÕES: autopercepção positiva de saúde bucal foi associada com melhores hábitos de higiene bucal e consultas com o dentista durante o período gestacional.

Palavras-chave: Gestantes, Autoimagem, Saúde bucal, Assistência odontológica, Cárie dentária

ABSTRACT

OBJECTIVES: to evaluate the associated factors with positive self-perception of oral health in pregnant and postpartum women treated at a reference maternity hospital in the north of Minas Gerais, Brazil.
METHODS: cross-sectional study with women assisted in an extension project. The sample consisted of women evaluated in the period from 2012 to 2022 who passedthe inclusion and exclusion criteria. The outcome variable was self-perception of oral health, which was dichotomized after the participants' response options. The analyses were performed using the SPSS 20.0 software.
RESULTS: a total of 711 women participated. The positive self-perception of oral health was present in 50.2% of the sample. The associated factors were women without a partner (PR=1.07; CI95%=1.00-1.14; p=0.042), who went to the dentist during pregnancy (PR=1,12; CI95%=1.05-1.19; p<0.001), who brushed their teeth three times or more a day (PR=1.08; CI95%=1.01-1.15; p=0.028), with no dental caries (PR=1.10; CI95%=1.03-1.18; p=0.005) and who did not notice oral changes during the gestational period (RP=1.16; CI95%=1.09-1.24; p<0.001).
CONCLUSIONS: positive self-perception of oral health was associated with better oral hygiene habits and visits to the dentist during the gestational period.

Keywords: Pregnant woman, Self concept, Oral health, Dental care, Dental caries

Introdução
A gestação é um período caracterizado por diversas alterações hormonais, fisiológicas, psicológicas e físicas em mulheres.¹ A cavidade bucal também é acometida por essas mudanças, especialmente se um acompanhamento odontológico não for executado de forma adequada e sistematizada.^1,2 Uma das principais alterações é resultante da deficiente higienização, além de outros fatores causados pela própria gestação, como enjoos, náuseas, vômitos e dieta rica em sacarose, que associados, favorecem um ambiente propício para cárie dentária e processos inflamatórios e irritativos gengivais.^2,3
Historicamente a saúde bucal de mulheres grávidas foi considerada um tabu seguindo crenças sociais de que gestantes e lactantes não poderiam receber tratamento odontológico.^2,3 No entanto, pesquisas têm evidenciado que a falta de cuidados orais pode influenciar negativamente a gestação e oferecer riscos durante o parto e na saúde do futuro recém-nascido.⁴ Com isso, uma série de programas e políticas públicas surgiram com o intuito de incluir tais práticas preventivas e curativas de saúde a essas mulheres, na intenção de melhorar a qualidade de vida, manter a integralidade do cuidado e desmistificar o cuidado odontológico para esse público.^2,5
Inúmeros estudos associam os fatores econômicos e sociais como variáveis que interferem significativamente nas condições e na percepção de saúde bucal da população em geral.^6-8 A escolaridade e a renda econômica familiar são fatores relacionados na obtenção de conhecimento e ao acesso aos serviços de saúde.^6,7 Já a autopercepção pode ser conceituada como um método subjetivo de reconhecimento do próprio indivíduo em considerar suas condições de saúde e necessidade de tratamento, sendo muito utilizado para o planejamento público de saúde.^5,9
Gestantes e puérperas são consideradas grupos vulneráveis e importantes na priorização do cuidado⁶. Nessa perspectiva, esse trabalho tem o objetivo de avaliar os fatores associados à autopercepção positiva de saúde bucal em gestantes e puérperas atendidas em uma maternidade referência no norte de Minas Gerais (MG), Brasil.

Métodos
Estudo transversal, conduzido dentro do projeto de extensão “Odontologia para Gestantes”, realizado com gestantes e puérperas atendidas na maternidade do Hospital Universitário Clemente de Faria (HUCF) no município de Montes Claros (MG). Montes Claros é um dos principais pólos urbanos regionais da macrorregião norte de saúde de MG, com uma estimativa populacional de pouco mais de 417.000 habitantes, sendo referência para atendimento de saúde para os municípios próximos.¹⁰ O projeto de extensão desde a sua institucionalização atende mulheres da maternidade com instruções referentes à saúde bucal e atendimento nas clínicas odontológicas da universidade durante a gestação e o puerpério, conforme as necessidades levantadas. Neste estudo a amostra foi constituída pelas mulheres avaliadas no período de 2012 a 2022.
O cálculo amostral foi por meio da ferramenta OpenEpi. O total de 221.583 mulheres, que tiveram filho na região macronorte de saúde de MG foram identificadas através do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) no Datasus. Os parâmetros estatísticos adotados foi prevalência de 50% do evento, nível de confiança de 95%, margem de erro de 5% e correção pelo efeito do desenho (deff = 2), obtendo-se amostra mínima de 384 mulheres no período perinatal.
Os critérios para participação do estudo foram mulheres gestantes ou puérperas que estavam internadas na maternidade do HUCF durante o momento das visitas dos acadêmicos do projeto de extensão, de qualquer idade, sendo que participantes menores de 18 anos tinham que estar acompanhadas de um responsável legal. Para inclusão na amostra estudada foram utilizadas apenas as mulheres que souberam responder a variável dependente do estudo (“autopercepção de saúde bucal”). Foram excluídas as mulheres que não apresentavam capacidade cognitiva para responder as perguntas realizadas durante a coleta, que durante o momento de visita apresentavam estado emocional fragilizado devido a condição e que por isso, não quiseram participar, e as que foram abordadas mais de uma vez no período selecionado para este estudo (mulheres que foram internadas na maternidade mais de uma vez nos últimos dez anos).
Os dados foram coletados de fevereiro de 2012 a dezembro de 2022 e a amostra foi por conveniência. A variável dependente foi aferida por meio da seguinte pergunta: “Como você considera seu estado atual de saúde bucal no último ano?”, apresentando como opções de resposta: “péssimo”, “ruim”, “regular”, “bom” e “ótimo”. A autopercepção em saúde bucal foi dicotomizada em positiva (opções de respostas “bom” e “ótimo”) e negativa (“péssimo”, “ruim” e “regular”).
As variáveis independentes de caracterização da amostra foram: condição (gestante ou puérpera), idade (resposta quantitativa, que foi classificada em até 18 anos, de 19 a 30 anos e acima de 30 anos), escolaridade, que foi reclassificada em anos de estudo (<12 anos de estudo e ≥ 12 anos de estudo), situação conjugal (com companheiro e sem companheiro), renda mensal (até 02 salários mínimos e mais de 02 salários mínimos, considerando o valor do salário mínimo vigente no ano da coleta), gestação (classificada em primípara ou multípara) e gravidez de risco (sim ou não). As variáveis independentes referentes aos hábitos e condição de saúde bucal foram: Foi ao dentista durante a gestação (sim ou não), hábitos de escovação (dicotomizada em menos de três vezes e de três vezes ou mais), uso de fio dental (sim ou não), dor de dente durante a gestação (sim ou não), percebeu alguma alteração bucal durante a gestação (sim ou não), cárie dentária (presente ou ausente), condição periodontal (satisfatória ou insatisfatória) e ausência dentária (sim ou não).
Os examinadores eram acadêmicos do quarto ano de Odontologia previamente treinados. O exame bucal foi executado no próprio ambiente de coleta das informações, nos leitos da maternidade do HUCF, utilizando espátula de madeira e gaze, com auxílio de lanterna ou luz natural. Para detecção da cárie dentária foi considerada presença de lesão cavitada e/ou de mancha branca rugosa e opaca. A condição periodontal foi medida através da presença de cálculo dentário, sinal aparente de gengivite e/ou mobilidade em pelo menos um sítio dos sextantes. A ausência dentária foi medida pela perda de um elemento dentário, não sendo considerados terceiros molares ou pré-molares extraídos por indicações ortodônticas. As mulheres que foram examinadas eram encaminhadas para atendimento odontológico na Clínica Escola da instituição, no qual, o diagnóstico de cárie e doença periodontal eram definidos no exame clínico com apoio do docente responsável.
Os dados obtidos com a pesquisa foram lançados no programa Statistical Package for the Social Sciences for Windows, Inc., USA (SPSS) versão 20.0. Foram realizadas análises descritivas de frequência e porcentagem das variáveis. A Razão de Prevalência (RP) e os intervalos de confiança (IC95%) para a variável dependente foram medidos pela Regressão de Poisson com variância robusta. Para a análise múltipla, foram incluídas as variáveis associadas ao nível de significância de até 20% (p≤0,20), sendo consideradas para o modelo final, as variáveis que apresentaram associação ao nível de 5% (p≤0,05).
Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) com número de parecer 6.092.292 (CAAE # 67915223.9.0000.5146), em 31 de maio de 2023.

Resultados
Participaram 711 mulheres com idade média de 27,8 anos (desvio padrão de 6,8 anos), sendo que pouco mais da metade da amostra (54,6%) residia em Montes Claros, seguida de porcentagens menores de municípios que compunham a macrorregião norte de saúde do estado de MG (Bocaiúva, Coração de Jesus, Taiobeiras, São Francisco, Salinas, e outras). A maioria das participantes eram puérperas (71,0%), sem companheiros (65,4%) e renda máxima de até dois salários mínimos (63,6%). As características sociodemográficas, da gestação, hábitos e condição de saúde bucal estão presentes na Tabela 1.
 


O resultado da análise bivariada está na Tabela 2. As variáveis que foram selecionadas para análise múltipla foram: anos de estudo (p=0,052), situação conjugal (p=0,018), gestação (p<0,001), foi ao dentista durante a gestação (p=0,005), hábitos de escovação (p=0,004), uso de fio dental (p=0,010), dor de dente durante a gestação (p<0,001), cárie dentária (p<0,001), condição periodontal (p=0,084), ausência dentária (p=0,151) e percebeu alterações bucais durante a gestação (p<0,001). Sendo que destas as variáveis, anos de estudo, gestação, dor de dente durante a gestação, condição periodontal e ausência dentária, não apresentaram associação estatística significativa.
 


No modelo final, foram associados à autopercepção positiva em saúde bucal: mulheres sem companheiro (RP=1,07; IC95%=1,00-1,14; p=0,042), que foram ao dentista durante a gestação (RP=1,12; IC95%=1,05-1,19; p<0,001), que escovavam os dentes três vezes ou mais ao dia (RP=1,08; IC95%=1,01-1,15; p=0,028), com ausência de cárie dentária (RP=1,10; IC95%=1,03-1,18; p=0,005) e que não perceberam alterações bucais durante o período gestacional (RP=1,16; IC95%=1,09-1,24; p<0,001) (Tabela 3).
 


Discussão
Neste estudo, se evidenciou que metade das mulheres participantes considerou de forma positiva sua saúde bucal, permitindo identificar quais são os fatores que são associados a este desfecho. Pesquisas de autopercepção em gestantes e puérperas são extremamente necessárias, pois mesmo que afiram de forma subjetiva as condições de saúde e/ou necessidade de tratamento elas servirão de subsídio na implementação de estratégias preventivas e promotoras de saúde.^5,11,12
Menos da metade das mulheres pesquisadas classificaram de forma negativa suas condições de saúde bucal (49,8%). Esse achado difere de outros estudos nacionais que avaliaram gestantes da cidade de Santa Maria, no Rio Grande do Sul,¹³ acompanhadas por Unidades de Saúde da Família do Piauí¹⁴ e de São Paulo⁵ e por pesquisas internacionais realizadas em diferentes populações da Austrália^15,16 e da Índia¹⁷; e vai ao encontro, dos resultados obtidos em uma coorte realizada em Pelotas,¹⁸ em gestantes de alto risco da cidade do Paraná,¹⁹ em um município do estado de Rondônia²⁰ e em estudos executados na Colômbia,¹¹ na Arábia Saudita²¹ e com diferentes classes sociais do Canadá.¹² A estimação de aproximação dos achados deve ser feita com cautela, uma vez que, as divergências encontradas podem ser resultantes das particularidades culturais e sócio-demográficas dos países em que cada pesquisa foi conduzida.
Intimamente relacionada à variável de autopercepção, a não identificação de alterações bucais durante a gestação foi um dos fatores associados à autopercepção positiva, comprovado no modelo final, sendo que 36,4% da amostra mostrou alguma mudança. Esses achados são similares aos resultados de 40% de 150 gestantes estudadas no Paraná¹⁹ e em pouco mais de 29% de 358 gestantes hospitalizadas na Suiça²² e na Colômbia.¹¹ Nas referências buscadas foram identificados estudos que apresentam valores altos de percepção de alterações bucais em mulheres grávidas, principalmente a presença de problemas gengivais e de dor de dente, além disso, é visto nesses estudos que a associação da identificação dessas alterações é relacionada a hábitos insatisfatórios de higiene bucal, não acesso ou procura aos serviços odontológicos de rotina e medo de atendimento odontológico durante a gestação.^20,22,23
A busca por atendimento odontológico durante a gestação é um dos principais paradigmas identificados em pesquisas relacionadas à saúde bucal dessa população. No presente estudo, mulheres que foram ao dentista durante a gravidez apresentaram 1,24 vezes mais chance de apresentarem autopercepção positiva de saúde bucal, semelhante a estudos que obtiveram associação entre mulheres que receberam atendimento odontológico durante a gravidez e que relataram boa condição de saúde bucal^12,17 e correlação com bons hábitos de higiene bucal.²³ Menos da metade das mulheres participantes deste estudo informou que foram ao dentista no período gestacional (41,3%), e assim como em outras variáveis, o comportamento de busca de consultas odontológicas apresentaram porcentagens variadas.^{3,11,13,20,22,23,26,27}
É necessário desmistificar a procura de atendimento odontológico durante a gestação não somente para a realização de tratamentos restauradores pontuais ou relacionados a atendimentos de urgência. A educação em saúde durante esse período é imprescindível, e em um ensaio clínico randomizado²⁸ um dos resultados evidenciaram que gestantes que receberam orientações de saúde bucal individualizadas, apresentaram saúde bucal e hábitos de higienização melhores do que as do grupo de controle e das gestantes que não participaram do projeto idealizado para intervenção em saúde. Há um efeito positivo na educação em saúde individualizada, na qual se deve adotar os comportamentos e crenças do paciente como fundamentais na conscientização e empoderamento nos cuidados em saúde.^19,29
A cárie dentária foi detectada em 49,7% das gestantes avaliadas. Embora menos da metade das mulheres que aceitaram participar do exame tenham presença da doença, é perceptível a alta prevalência da cárie nessa população. Em um estudo prospectivo conduzido em Feira de Santana, na Bahia, a cárie dentária foi presente em 32,5% das participantes,³ resultado inferior aos encontrados em duas cidades do Rio Grande do Sul, onde a cárie dentária foi prevalente em 62,6%¹³ e em 88,2%¹⁸ da população. Poucos estudos tendem a aferir presença da doença cárie em gestantes, sendo que, o sangramento gengival e a gengivite são as mais comumente investigadas, principalmente devido a associação da doença periodontal com nascimento de crianças com baixo peso.³ Mesmo não tendo apresentado associação neste estudo, é interessante destacar que há um estudo em que a autopercepção ruim em saúde bucal foi associada a presença de doença periodontal, que foi identificada em 50% da amostra de gestantes avaliadas.¹⁴
A prevenção das doenças bucais é decorrente dos bons hábitos de higiene, visualizada em 61,4% que relataram escovar os dentes pelo menos três vezes ao dia ou mais e em 71,1% das participantes que usavam diariamente o fio dental, valores superiores a estudos realizados na Suiça²² e na Índia.²⁷ Na literatura é percebido que os hábitos de saúde bucal são diversos, com artigos que informam resultados de participantes que não escovavam os dentes há mais de um dia¹⁵ e que não apresentavam frequência diária de escovação,¹⁶ sendo, esse último fator, um determinante na autopercepção negativa de saúde bucal dentre as mulheres participantes do ensaio clínico.
No modelo final foi constatado que apresentar autopercepção positiva de saúde bucal está associado a mulheres sem companheiro, contudo não foram identificados na literatura, trabalhos que apresentassem achados relacionados à presença de companheiro e a percepção de saúde bucal. Em um estudo que avaliou a autopercepção negativa de saúde geral em mulheres climatéricas,³⁰ encontrou associação semelhante ao nosso trabalho, mesmo que a autopercepção de saúde aferida tenha sido diferente, é importante reforçar que o comportamento dessa variável pode influenciar, de forma similar, às variáveis desfecho de ambas as pesquisas. Não há explicações científicas relacionadas em como a presença de parceiro pode influenciar a saúde bucal de mulheres grávidas, desse modo, cabe a necessidade da realização de inquéritos que possam identificar o comportamento dessas variáveis.
Como uma das limitações cabe ressaltar que a percepção de saúde bucal pode ser influenciada por outros macrodeterminantes como dificuldades de acesso aos serviços de saúde e de educação em saúde, que não foram aferidos na presente pesquisa. Além disso, os estudos transversais não podem ser utilizados para aferir causalidade ao fator estudado, além dos vieses de memória e aferição, pertinentes ao método de investigação e do instrumento empregado. Além disso, o método de aferição da variável “condição periodontal” não teve o intuito de diagnóstico da presença da doença, pois deve-se empregar outros métodos para essa finalidade, entretanto, é importante citar que os critérios adotados no treinamento e coleta dos pesquisadores foram rigorosamente padronizados para que a medição de cada variável apresentasse exatidão.
Foi detectada uma prevalência 50,2% de autopercepção positiva em saúde bucal nas mulheres da presente pesquisa. Não ter companheiro, ir ao dentista durante o período gestacional, escovar os dentes três vezes ou mais ao dia, ausência de cárie dentária e não perceber alterações bucais durante a gestação foram os fatores associados encontrados. Os autores destacam a importância do desenvolvimento de ações promotoras de saúde bucal às gestantes, de capacitações a cirurgiões-dentistas no acolhimento e atendimento odontológico além da divulgação da importância da saúde bucal durante o período gestacional de forma acessível ao público-alvo.

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Contribuição dos autores
Mameluque S: concepção, revisão crítica do conteúdo intelectual e redação do manuscrito. Mameluque F: concepção, revisão crítica do conteúdo intelectual. Ferreira PHC: revisão crítica do conteúdo intelectual. Rodrigues AIS e Trezena S: concepção; tabulação, análise e interpretação dos dados, redação do manuscrito. Soares WD: interpretação dos dados, revisão crítica do conteúdo intelectual. Mendes DC: concepção, análise e interpretação dos dados, revisão crítica do conteúdo intelectual. Todos os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflito de interesse.

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Recebido em 14 de Junho de 2023
Versão final apresentada em 24 de Julho de 2024
Aprovado em 25 de Julho de 2024

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Editor Associado: Alex Sandro Souza