RESUMO

OBJETIVOS: estimar a correlação entre peso ao nascer, amamentação e índice de massa corporalem crianças de seis anos de Palhoça/SC, Brasil.
MÉTODOS: estudo transversal envolvendo 502 crianças. Os dados foram coletados por entrevistas com mães nos domicílios e avaliação antropométrica nas escolas. O índice de massa corporalatual da criançafoi a variável dependente. As variáveis independentes foram peso ao nascer, tempo de amamentação, tempo de amamentação exclusiva. As correlações entre as variáveis foram estimadas pelo coeficiente de correlação de Pearson e respectivos coeficientes de determinação. Foi realizada análise de regressão linear multivariada para observação da independência entre as variáveis.
RESULTADOS: o peso ao nascer e o índice de massa corporal aos seis anos mostraram correlação positiva estatisticamente significativa (r= 0,115; p= 0,008). O tempo de amamentação não se mostrou correlacionado (r= -0,018; p= 0,683). Já o tempo de amamentação exclusiva mostrou correlação negativa estatisticamente significativa (r= -0,103; p= 0,018). Entretanto, a análise de regressão linear multivarida mostrou correlação positiva independente e significativa somente entre o peso ao nascer e o índice de massa corporal aos seis anos de idade (r= 0,142; p= 0,003).
CONCLUSÃO: o maior peso ao nascer correlacionou-se positivamente de forma significativa e independente com o aumento do índice de massa corporal aos seis anos de idade.

Palavras-chave: Peso ao nascer, Amamentação, Obesidade pediátrica, Índice de massa corporal

ABSTRACT

OBJECTIVES: to estimate the correlation between birth weight, breastfeeding, and body mass index in six-year-old children in the city of Palhoça/SC, Brazil.
METHODS: a cross-sectional study involving 502 children. Data were collected through interviews with mothers at home and anthropometric assessments at schools. The child's current body mass index was the dependent variable. The independent variables were birth weight, breastfeeding duration, and exclusive breastfeeding duration. Correlations among variables were estimated using Pearson's correlation coefficient and respective coefficients of determination. Multiple linear regression analysis was performed to observe the independence among the variables.
RESULTS: birth weight and body mass index at six years of age showed a statistically significant positive correlation (r= 0.115; p=0.008). Breastfeeding duration was not correlated (r= -0.018; p=0.683). The duration of exclusive breastfeeding showed a statistically significant negative correlation (r= -0.103; p=0.018). However, multiple linear regression analysis showed an independent and significant positive correlation only between birth weight and body mass index at six years of age (r= 0.142; p= 0.003).
CONCLUSION: higher birth weight was significantly and independently positively correlated with increased body mass index at six years of age.

Keywords: Birth weight, Breastfeeding, Pediatric obesity, Body mass index

Introdução
A obesidade é caracterizada como o acúmulo anormal ou excessivo de gordura que pode gerar danos à saúde.¹ Sua etiologia é multifatorial e sua gênese pode estar relacionada com os primeiros mil dias de vida, sendo essa fase suscetível a fatores predisponentes para a composição corporal e regulação neuroendócrina.²
A prevalência da obesidade aumentou nas últimas décadas, tendo quase triplicado desde 1975. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) uma em cada cinco crianças está acima do peso1 e o Brasil aproxima-se do cenário mundial. De acordo com o relatório do Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil de 2019 (ENANI-2019) 10,1% das crianças brasileiras com menos de cinco anos encontram-se acima do peso.³ Dados preocupantes, uma vez que a obesidade infantil contribui para a evolução de doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e aterosclerose precoce.⁴ Ademais, o excesso de peso na infância suscita a obesidade na fase adulta, em virtude das alterações cardiovasculares e metabólicas a longo prazo.⁴
Sob outra perspectiva, a obesidade é evitável¹ e estuda-se os benefícios da amamentação contra o posterior desenvolvimento dessa doença.⁵ O leite materno apresenta hormônios na sua composição, como a leptina e a grelina, além de conter uma menor quantidade de proteínas e eletrólitos, o que previne uma sobrecarga renal.⁶ Esses hormônios presentes no leite materno possuem a ação de inibir o apetite e vias anabólicas e estimular as vias catabólicas, dessa forma, detêm uma função primária no controle do peso corporal.⁷
As diretrizes da OMS recomendam que as crianças sejam amamentadas exclusivamente nos primeiros seis meses e a amamentação seja complementada nos primeiros dois anos.⁸ Entretanto, menos da metade (45,8%) das crianças brasileiras menores de seis meses encontram-se em amamentação exclusiva.³ A alimentação complementar introduzida precocemente, antes dos seis meses, pode estar relacionada diretamente à futura obesidade, tendo em vista que muitas vezes é feita de forma inadequada, com alimentos de baixa qualidade nutricional e associado à privação dos nutrientes e hormônios presentes no leite materno.⁹
Salienta-se ainda que, a amamentação durante os primeiros quatro a seis meses de idade reduz o risco de hospitalização por todas as causas.⁵ Segundo Victora et al.¹⁰ a expansão da amamentação para um nível universal poderia prevenir 823.000 mortes anuais em crianças com menos de cinco anos.
Por outro lado, o peso ao nascer tem sido associado ao excesso de peso na infância. Um estudo envolvendo uma coorte estadunidense mostrouque o peso ao nascer foi um determinante preditor de obesidade em idade escolar.¹¹ Ademais, um estudo observacional realizado com 500 escolares no Ceará, demonstrou uma correlação positiva entre o peso ao nascer e sobrepeso/obesidade nas crianças, sendo que 52,9% dos que nasceram com peso elevado, apresentavam um excesso de peso na idade escolar.¹² Dessa forma, observa-se o peso ao nascer como um indicador associado ao risco de desenvolver obesidade na infância.
O presente trabalho almeja contribuir com a literatura nacional, acerca da constante necessidade de atualização de dados epidemiológicos sobre obesidade infantil e fatores associados. Assim, o objetivo do presente estudo foi estimar a correlação entre o peso ao nascer, amamentação e índice de massa corporal aos seis anos de idade.

Métodos
Estudo epidemiológico de delineamento transversal, realizado com dados de crianças incluídas em um estudo longitudinal denominado Coorte Brasil Sul¹³ que acompanha escolares de Palhoça/SC. A população de estudo foi composta por crianças de seis anos de idade, residentes no município de cerca de 230 mil habitantes localizado na região da Grande Florianópolis e matriculadas em 55 escolas. Esta coorte foi composta por crianças que estavam no primeiro ano do ensino fundamental em seu estudo de base, razão pela qual o presente estudo refere-se às crianças dessa idade. Foram excluídas as crianças com limitações físicas severas que dificultariam a aferição dos dados antropométricos.
Foram utilizados os seguintes parâmetros para cálculo da amostra: população de 1.756 escolares,¹³ prevalência antecipada de obesidade desconhecida (P = 50%, utilizado para gerar o maior tamanho de amostra dada a manutenção dos demais parâmetros), nível de confiança de 95% e erro relativo de 4%, o que gerou uma amostra mínima de 448 crianças. Dessa forma, todas as crianças inseridas no banco de dados da Coorte Brasil Sul, com as informações necessárias para o presente estudo foram incluídas (n= 502).
A coleta de dados foi realizada em 2015/2016 por uma equipe de pesquisadores de campo e por agentes comunitários de saúde capacitados para a realização das entrevistas com as mães ou os principais cuidadores das crianças em seus domicílios. A fase retrospectiva do estudo de coorte forneceu dados da gestação e dos dois primeiros anos de vida da criança por meio de um instrumento delineado para este fim.¹³ O acompanhamento das crianças até os seis anos de idade foi caracterizado por nova coleta de dados, incluindo antropometria das crianças nessa fase.
O peso e estatura foram coletados seguindo as recomendações do Ministério da Saúde (MS).¹⁴ Para a coleta do peso, cada criança ficou descalça, com roupas leves e sem objetos. Com a balança zerada antes, a criança foi posicionada no centro do equipamento, ereta com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo e em seguida foi realizada a leitura do peso fixado no visor.
Para a coleta da estatura, a criança ficou em pé, sem acessórios na cabeça, braços estendidos, cabeça erguida, pernas paralelas, panturrilhas, glúteos, escápulas e a parte posterior da cabeça encostados no estadiômetro. A parte móvel do equipamento foi abaixada, fixando-a contra a cabeça. O indivíduo foi removido e realizada a leitura, sem soltar a parte móvel do equipamento.¹⁴ A avaliação antropométrica foi realizada por meio do índice de massa corporal (IMC), obtido pela razão do peso pela altura ao quadrado.¹⁴
As variáveis independentes foram peso ao nascer em gramas; tempo de amamentação em meses e tempo de amamentação exclusiva. Foram coletadas sexo (masculino/feminino) e cor de pele da criança (branca/preta/parda/ amarela).
O banco de dados foi elaborado em uma planilha numérica e exportado para o software SPSS Statistics for Windows, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill., USA). As variáveis foram descritas em proporções, medidas de tendência central e dispersão. Foram estimadas as correlações entre variáveis estudadas por meio do coeficiente de correlação de Pearson e respectivos coeficientes de determinação, após terem sido testadas as distribuições por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Subsequentemente, foi realizada análise de regressão linear multivariada por meio da estratégia stepwise, para observação da independência entre as variáveis estudadas. Os pressupostos da análise regressão linear foram atendidos, no que diz respeito à adequabilidade do tamanho da amostra, à relação linear entre a variável dependente e as independentes, ausência de multicolinearidade entre as variáveis independentes (tempo de amamentação exclusiva X peso ao nascer r= 0,030; tempo de amamentação exclusiva X tempo de amamentação r= 0,256 e tempo de amamentação X peso ao nascer r= 0,106), ausência de outliers, resíduos normalmente distribuídos e independentes (teste de Durbin-Watson = 1,15) e presença de homocedasticidade. Foram considerados significativos os valores de p<0,05.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade do Sul de Santa Catarina sob o parecer número 38240114.0.0000.5369.

Resultados
Foram incluídos no estudo 502 escolares de seis anos de idade. Do total, 51,6% eram do sexo masculino e 84,3% tinham cor da pele branca. Com relação à amamentação, 91,6% das crianças foram amamentadas por pelo menos uma vez, sendo que 53,7% foram amamentadas exclusivamente por seis meses (Tabela 1). O peso ao nascer médio das crianças foi de 3.242,3g (DP= 731,1g) e o IMC médio aos seis anos de idade foi de 16,9 kg/m² (DP= 2,8) (Tabela 2).
 

 



O peso ao nascer (g) e o IMC aos seis anos de idade apresentaram correlação positiva significativa (r= 0,115; p=0,008), com coeficiente de determinação de R²=0,013 (Figura 1A). O tempo de amamentação e o IMC aos seis anos de idade não apresentaram correlação entre si (r= -0,018; p=0,683) (Figura 1B). Já o tempo de amamentação exclusiva e o IMC aos seis anos de idade apresentaram correlação negativa significativa (r= -0,103; p=0,018), com coeficiente de determinação de R²=0,011 (Figura 1C).
 


A análise de regressão linear múltipla resultou em um modelo estatisticamente significativo [F (3,452)= 3,540; p=0,015; R²=0,018]. O peso ao nascer se mostrou preditor estatisticamente significativo e independente do IMC aos seis anos de idade (r= 0,142; p=0,003) enquanto tempo de amamentação (r= 0,035; p=0,466)e o tempo de amamentação exclusiva (r= -0,040; p=0,406) não se mostraram preditores independentes, perdendo a significância estatística apresentada na análise de correlação bivariada (Tabela 3).
 



Discussão
Os resultados do presente estudo mostraram que o maior peso ao nascer correlacionou-se significativamente e de forma independente com o aumento do IMC aos seis anos de idade, ainda que o coeficiente de determinação do modelo ajustado tenha sido baixo.
A correlação positiva significativa entre o peso ao nascer e o IMC tem sido apontada na literatura. Um estudo de coorte realizado com crianças uruguaias identificou aumento de 70% na prevalência de obesidade dos recém-nascidos macrossômicos (peso ao nascer igual ou superior a 4.000 g) em comparação com os recém-nascidos não macrossômicos.¹⁵ Outro estudo transversal multinacional em 12 países, evidenciou associação positiva entre níveis mais altos de peso ao nascer (definido como >3.500g) e a probabilidade de obesidade em crianças de nove a onze anos.¹⁶ Ainda, o estudo de coorte estadunidense, com 10.186 crianças, concluiu sobre associação significativa entre o peso ao nascer e o risco de sobrepeso ou obesidade na infância, reforçando a importância do peso ao nascer como um fator de risco para a obesidade infantil e a necessidade de intervenções precoces para prevenir esse problema de saúde pública.¹¹ Esse cenário reforça que o alto peso ao nascer é um fator de risco expressivo para a obesidade, sendo possível observar a pertinência da atenção aos primeiros mil dias de vida na gênese da obesidade.
Dado que em ambientes obesogênicos precoces ocorre maior associação de genes relacionados com a obesidade, a supernutrição gestacional, o diabetes mellitus gestacional (DMG) e o tabagismo materno também são fatores que podem explicar a relação do peso ao nascer com o IMC das crianças.¹⁷ Uma metanálise com a inclusão de informações de mais de 24.000 recém-nascidos, descreveu que aqueles de mães com DMG apresentaram maior proporção de gordura corporal e cerca de 62 g a mais de massa gorda em comparação com recém-nascidos de mães sem DMG.¹⁸
Os resultados desta pesquisa não apontaram correlação significativa e independente entre o tempo de amamentação e tempo de amamentação exclusiva e o IMC aos seis anos. Entretanto, uma metanálise revelou efeito dose-resposta, com correlação negativa entre a duração da amamentação e o risco de obesidade, na qual cada mês de amamentação foi associado a uma redução de 4,0% no risco de obesidade. Ainda, a mesma metanálise evidenciou risco 17,0% menor de obesidade em crianças amamentadas em comparação com as que nunca foram amamentadas.¹⁹
Em uma revisão integrativa, os autores apontaram correlação positiva entre a amamentação e a redução do excesso de peso apenas quando se tratava de amamentação exclusiva. Os autores mostraram ainda que a amamentação complementada não se mostrou protetora em relação do ganho de peso. Argumentaram que os dados dos estudos avaliados eram de crianças acima de seis meses de idade que já utilizavam alimentação complementar, o que gerava influência sobre os resultados.²⁰
Uma revisão publicada em 2016 destaca o papel crucial da amamentação na prevenção da obesidade infantil. Ao avaliar as evidências disponíveis, os autores ressaltam que a amamentação exclusiva e prolongada está associada a um menor risco de obesidade na infância. Essa associação sugere que a amamentação não apenas fornece nutrientes essenciais, mas também pode influenciar fatores comportamentais e metabólicos que contribuem para a regulação do peso ao longo da vida.²¹
Assim, surge a hipótese de que a diferença entre os resultados ora apresentados e a evidência relacionada aos benefícios da amamentação podem ser resultado de percursos metodológicos distintos, como por exemplo, diferenças de faixas etárias estudadas, diferenças socioeconômicas entre os grupos, ganho de peso gestacional, IMC gestacional e presença ou não de DMG.
Ademais, é pertinente destacar a associação existente entre os hábitos alimentares e o estilo de vida com a obesidade infantil. De acordo com a OMS o maior consumo de alimentos ricos em gorduras e açúcares, o aumento do sedentarismo, o crescimento da urbanização e as condições socioeconômicas estão entre os principais fatores que influenciam na obesidade.²² Outrossim, a redução das atividades ao ar livre correlacionada com o avanço dos meios tecnológicos de entretenimento, podem contribuir para que as crianças permaneçam em ocupações mais sedentárias²³ e podem interferir no aumento do IMC. Dessa maneira, é evidente a importância do desenvolvimento precoce de uma rotina alimentar e comportamental saudável.
Os resultados desse estudo devem ser interpretados com cautela. Uma importante limitação refere-se às poucas variáveis independentes incluídas, inclusive para ajuste do modelo apresentado, tendo em vista a multifatorialidade intrínseca à determinação da obesidade infantil. Outra limitação refere-se à coleta retrospectiva, ao exemplo da variável “tempo de amamentação”, o que pode ter gerado viés de memória com possível impacto sobre os resultados. Ademais, salienta-se que embora significativo, o resultado mostrou um coeficiente de determinação bastante baixo. Por outro lado, acredita-se que o presente estudo tem o potencial de estimular o desenvolvimento de mais inquéritos populacionais para complementar os dados dos sistemas de informação em saúde. Dados epidemiológicos de base populacional de abrangência nacional são extremamente importantes para as grandes políticas públicas, mas aqueles de nível local como os aqui apresentados têm enorme potencial para o planejamento da atenção adequada à saúde das pessoas nos municípios, local da efetivação do Sistema Único de Saúde.
Pode-se concluir que na população estudada o maior peso ao nascer mostrou-se correlacionado significativamente e independentemente com o maior IMC aos seis anos de idade. Destaca-se a necessidade de mais estudos acerca do tema, incluindo outras variáveis relacionadas à gestante, como idade, renda, escolaridade, estado nutricional, comorbidades, tabagismo, ingesta de álcool ou drogas ilícitas. Estimula-se ainda, a realização de estudos em diferentes regiões brasileiras, uma vez que é fundamental obter-se dados epidemiológicos do país que tem marcadas diferenças climáticas, socioculturais e econômicas.

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Agradecimentos: Agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa e Inovação do Estado de Santa Catarina (FAPESC) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo apoio financeiro.
Contribuição dos autores: Dorigatti A, Padilha I e Flôres APR: coleta e análise dos dados, redação do manuscrito. Traebert J e Traebert E: concepção do estudo, delineamento metodológico, coleta e análise dos dados, redação do manuscrito.
Todos os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflito de interesse.

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Recebido em 1 de Abril de 2024
Versão final apresentada em 5 de Junho de 2024
Aprovado em 10 de Junho de 2024

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Editor Associado: Lygia Vanderlei