RESUMO

OBJETIVOS: estimar el papel del sobrepeso y la obesidad materna antes del embarazo como predictores de asma infantil en una población de niños peruanos menores de cinco años.
MÉTODOS: realizamos un estudio de cohorte retrospectivo de niños de cinco años o menos y sus madres del Hospital Regional de Ayacucho y del Hospital María Auxiliadora de Lima, Perú. Se incluyeron niños nacidos entre 2013 y 2014 y se les dio seguimiento hasta 2018 y 2019, respectivamente. El diagnóstico de sobrepeso y obesidad de la madre antes del embarazo y asma en el niño fueron registrados en sus historias clínicas. Los riesgos relativos crudos (cRR) y ajustados (RRa) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%) se obtuvieron mediante un modelo lineal generalizado de la familia de Poisson con log de enlace y varianzas robustas.
RESULTADOS: se evaluaron 431 historias clínicas y se encontró que el 20,9% de los niños tenían asma, el 26,7% de las madres tenían sobrepeso y el 20,2% eran obesas antes del embarazo. En el modelo de regresión ajustada, el sobrepeso (aRR=2,94; IC95%= 1,54-5,60) y obesidad materna (RRa=5,10; IC95%= 2,73-9,51) fueron predictores de un mayor riesgo de asma infantil.
CONCLUSIONES: el sobrepeso materno y la obesidad materna aumentaron tres y cinco veces el riesgo de que sus hijos desarrollaran asma, respectivamente.

Palavras-chave: Asma, Sobrepeso, Obesidad, Niño, Embarazo

ABSTRACT

OBJECTIVES: to estimate the role of maternal overweight and obesity before pregnancy as predictors of childhood asthma in a population of Peruvian children under five years.
METHODS: we carried out a retrospective cohort study of children aged five years or less and their mothers from the Regional Hospital of Ayacucho and the María Auxiliadora Hospital in Lima, Peru. We included children who were born between 2013 and 2014 and follow them up until 2018 and 2019, respectively. The diagnosis of overweight and obesity of the mother before pregnancy and asthma in the child were registered in their clinical histories. Crude (cRR) and adjusted relative risks (aRR) and 95% confidence intervals (CI95%) were obtained using a generalized lineal model of the Poisson family with link log and robust variances.
RESULTS: we evaluated 431 medical records and found that 20.9% of the children had asthma, 26.7% of the mothers were overweight, and 20.2% were obese before pregnancy. In the adjusted regression model, overweight (aRR=2.94; CI95%= 1.54-5.60) and maternal obesity (aRR=5.10; CI95%= 2.73-9.51) were predictors of an increased risk of childhood asthma.
CONCLUSIONS: maternal overweight and maternal obesity increased the risk of her children developing asthma three- and five-fold, respectively.

Keywords: Asthma, Overweight, Obesity, Child, Pregnancy

Introducción
El sobrepeso y la obesidad son enfermedades crónicas multifactoriales debidas a cambios en el estilo de vida.¹ Ambas condiciones se consideran un problema de salud pública y en el caso de la obesidad, la prevalencia se triplicó entre 1975 y 2016, afectando a más de 650 millones de adultos en todo el mundo en 2016.² Según un estudio realizado en 2019, en el Perú, el 20,6% de la población femenina mayor de 18 años era obesa.³ El sobrepeso y la obesidad son un problema de salud en las mujeres en edad reproductiva e incluso afectan a las embarazadas.⁴ En nuestro país, un estudio realizado por el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición mostró que más de la mitad de las mujeres peruanas evaluadas durante los años 2009 y 2010 presentaban sobrepeso u obesidad al inicio de su embarazo.⁵
En las mujeres embarazadas, el sobrepeso y la obesidad se relacionan con la hipertensión arterial, la diabetes gestacional, el aborto espontáneo, la muerte fetal intrauterina, la macrosomía fetal y el aumento de la mortalidad materna y fetal.⁶ Además, se relacionan con un aumento de marcadores inflamatorios como citoquinas y adipoquinas que, a largo plazo, provocan modificaciones fisiológicas que conducen a alteraciones en la función respiratoria debido al estado proinflamatorio y pueden condicionar la aparición de enfermedades respiratorias en sus hijos.^7-9
Las enfermedades respiratorias son frecuentes en pediatría, siendo el asma la enfermedad crónica más frecuente en la infancia.^10-11 El asma infantil es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos seca.⁹ En los Estados Unidos, el asma afecta aproximadamente a 6.8 millones de niños, lo que causa una carga considerable de hospitalizaciones y una pérdida estimada de 13.8 millones de días anuales debido al manejo de los pacientes que la padecen.^12-13 Otros datos muestran la prevalencia más alta en la población puertorriqueña (17.0%) y la prevalencia más baja en la población mexicoamericana (3.9%).¹³ En el Perú, se estima que el 20% de la población infantil tiene esta enfermedad, lo que convierte al Perú en el país con mayor prevalencia de asma infantil en América Latina.¹⁴ Los principales factores de riesgo asociados con el asma infantil son el sexo masculino, los antecedentes familiares y las alergias.¹⁵ Además, se sugiere que el sobrepeso y la obesidad materna también podrían ser factores de riesgo para esta enfermedad.¹⁶ La obesidad se asocia con un aumento del esfuerzo respiratorio y una alteración de la capacidad pulmonar funcional, así como con un estado proinflamatorio sistémico con aumento de citoquinas y quimiocinas, siendo especialmente destacable en las mujeres debido a la acción broncoconstrictora de la enzima aromatasa.^16-19 En este sentido, una revisión sistemática de 145.574 parejas madre-hijo sugirió que tanto el sobrepeso materno como la obesidad antes del embarazo aumentan el riesgo de que los niños presenten asma y sibilancias infantiles. Sin embargo, ningún estudio ha incluido a madres y niños hispanos como muestra.²⁰ Teniendo en cuenta que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la etnia hispana presenta una mayor prevalencia de obesidad y asma infantil, consideramos necesario evaluar esta posible asociación en nuestra población con el fin de identificar posibles factores de riesgo potencialmente prevenibles frente al desarrollo de asma infantil.²¹ Por lo tanto, el objetivo de esta investigación fue estimar el papel del sobrepeso y la obesidad materna antes del embarazo como predictores de asma infantil en una población de niños peruanos menores de cinco años.

Métodos
Se desarrolló un estudio de cohorte retrospectivo. La población estuvo constituida por niños menores de cinco años y sus madres del Hospital María Auxiliadora de Lima y del Hospital Regional de Ayacucho. Se incluyeron niños nacidos entre 2013 y 2014 y se les dio seguimiento hasta 2018 y 2019, respectivamente. Se excluyeron los niños y las madres con historias clínicas incompletas o que no tenían las variables de interés, así como los niños con antecedentes médicos de enfermedad pulmonar, cáncer, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o enfermedades congénitas y genéticas.
Se estimó el tamaño de la muestra considerando la incidencia de asma en hijos de madres que no tenían sobrepeso antes del embarazo y de madres que tenían sobrepeso antes del embarazo (49,8% y 26,4% respectivamente).²⁰ Se consideró una potencia del 80% y un nivel de confianza del 95%. El tamaño muestral final calculado fue de 143 parejas madre-hijo. Se consideró un porcentaje de pérdida de datos de las historias clínicas del 30%, para lo cual el tamaño final de la muestra fue de 204.
La variable de resultado fue el diagnóstico de asma infantil realizado por un pediatra y registrado en la historia clínica mediante el código J45 de la CIE-10. En estos hospitales, el diagnóstico se basa en los antecedentes de enfermedad atópica de los padres (asma o dermatitis atópica), antecedentes de enfermedad atópica (episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad para respirar y opresión en el pecho), un examen físico que confirme la obstrucción de las vías respiratorias y la ausencia de una explicación alternativa.^22,23
La variable de exposición fue el índice de masa corporal (IMC) materno antes del embarazo registrado en las historias clínicas. El sobrepeso y la obesidad se definieron si la madre tenía un IMC entre 25 y 30 kg/m² y mayor de 30 kg/m², respectivamente.
Además, se recogieron las siguientes variables: edad y sexo del niño, edad de la madre, zona de residencia (costa, sierra, selva) y nivel educativo de la madre (primaria, secundaria y superior). Asimismo, se consideró la edad gestacional (prematuro con menos de 37 semanas, a término entre 37 a 41 semanas y post término con más de 41 semanas) y el peso al nacer (peso extremadamente bajo con menos de 1000 g, peso muy bajo con menos de 1500 g, peso bajo con menos de 2500 g, peso insuficiente al nacer entre 2500 y 2999 g, peso normal entre 3000 y 4000 g y macrosomía con más de 4000 g). También se incluyó la prematuridad si el niño nació antes de las 37 semanas, así como el tipo de parto (natural o cesárea) y la puntuación APGAR a los 5 minutos después del nacimiento (depresión severa de 0-3, depresión moderada de 4-6 y normal si fue de 7-10). Además, se evaluó el Test de Silverman y Anderson al nacer (sin dificultad respiratoria si la puntuación era 0, dificultad respiratoria leve de 1 a 3, dificultad respiratoria moderada de 4 a 6 y dificultad respiratoria grave de 7 a 10); los antecedentes familiares de atopia en el niño y el momento del diagnóstico de asma infantil (0-12 meses, 1-2 años y 2-5 años). También se evaluó la edad del primer ataque de asma infantil (0-12 meses, 1-2 años y 2-5 años) y el número de ataques de asma infantil en el último año (0-5 ataques, 5-10 ataques y 10 o más ataques).
Otras variables fueron antecedentes familiares maternos de diabetes, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares; si la gestante presentó alguna enfermedad respiratoria durante el embarazo y el consumo de sustancias nocivas (tabaco, alcohol, drogas o ninguna) registradas en su historia clínica.
Los datos del programa Excel se exportaron al software STATA v17.0 (College Station Stata Corp). Para la descripción de las variables numéricas, se presentaron medias y desviaciones estándar o medianas y rangos intercuartílicos, según corresponda. Para las variables categóricas, se calcularon frecuencias y porcentajes.
Para el análisis bivariable se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado y exactas de Fisher comparando variables categóricas. Para la comparación de medias/medianas entre dos grupos, se utilizaron las pruebas T-Student y Mann Whitney U, según correspondiera.
Para el análisis multivariado se utilizó un modelo lineal generalizado de la familia de Poisson con función de enlace logarítmico y varianzas robustas para estimar el riesgo relativo (RR) con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%) de la asociación de interés. Realizamos dos modelos, uno crudo y otro ajustado por posibles factores de confusión. Asimismo, se evaluaron los supuestos del modelo de regresión elegido, así como los problemas de colinealidad. Se consideraron significativos valores de p inferiores a 0,05.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas con número de aprobación FCS-CEI 572-07-2 y permiso de acceso a la información del Hospital María Auxiliadora y del Hospital Regional de Ayacucho.

Resultados
Se evaluaron 431 historias clínicas de niños, de los cuales el 66,8% eran varones. Las historias de los niños mostraron que el 10,4% eran prematuros y el 18,6% tenían antecedentes familiares de atopia. Entre las madres, el 26,7% tenían sobrepeso y el 20,2% eran obesas. El resto de las características se muestran en la Tabla 1.

 



En el análisis bivariable de las características de los niños y de las categorías de IMC de las madres, se encontró una asociación significativa con la edad gestacional, el peso al nacer, la prematuridad, el puntaje APGAR a los 5 minutos, el puntaje de Silverman Anderson, los antecedentes familiares de atopia, la edad al primer ataque de asma y el número de ataques en el último año (Tabla 1). Del mismo modo, en el análisis bivariable de las características generales de los niños según la incidencia de asma infantil, se observó una asociación significativa con la edad gestacional, el peso al nacer, la prematuridad, el APGAR a los 5 minutos, la puntuación de Silverman Anderson, los antecedentes familiares de atopia, la edad del primer ataque asmático y el número de ataques en el último año (Tabla 2).

 



En el análisis multivariado crudo se encontró que el sobrepeso (cRR=8,56; IC95%= 4,46-16,42) y obesidad materna (cRR=9,74; IC95%= 5,06 -18,73) fueron predictores de un mayor riesgo de incidencia de asma infantil (Tabla 3). Esta asociación se mantuvo en el análisis ajustado después de incluir variables de confusión como el sexo del niño, la edad, la prematuridad, el tipo de parto, los antecedentes familiares de atopia y los terciles de la edad materna, ambos en el caso del sobrepeso (aRR=2,94; IC95%= 1,54-5,60) y obesidad materna (RRa=5,10; IC95%= 2,73-9,51) (Tabla 3).

 



Discusión
El principal hallazgo de nuestro estudio fue que el sobrepeso materno y la obesidad antes del embarazo aumentaron el riesgo de que los niños desarrollaran asma en casi tres y cinco veces, respectivamente. Aunque con algunas diferencias metodológicas y sociodemográficas, otros estudios han descrito resultados similares. La investigación en niños daneses encontró que la obesidad materna durante el embarazo se asoció con un mayor riesgo de asma y sibilancias en los niños.²⁴ De manera similar, en los Países Bajos, otro estudio encontró que los niños con predisposición al asma pueden tener un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad durante la infancia si sus madres tenían sobrepeso antes del embarazo.²⁵ Otro estudio también realizado en niños holandeses concluyó que la obesidad materna antes del embarazo se asociaba con un mayor riesgo de asma en sus hijos.²⁶ Finalmente, en los Estados Unidos, se encontró que el aumento de peso gestacional extremadamente bajo o extremadamente alto en la madre eran factores de riesgo para el desarrollo de asma en la primera infancia debido al impacto a largo plazo de la exposición intrauterina en los niños.²⁰
Las razones por las que el sobrepeso y la obesidad se relacionan con el desarrollo del asma infantil no se comprenden completamente, sin embargo, se cree que son multifactoriales e incluyen la relación entre estas enfermedades y los síntomas respiratorios. En este sentido, se asocian a una alteración de la capacidad funcional pulmonar y al desarrollo de síntomas respiratorios, que aparecen por un endurecimiento de las vías aéreas, una reducción de la distensibilidad pulmonar y un aumento de la tensión superficial alveolar en los pulmones en pacientes con sobrepeso y especialmente en aquellos con obesidad.¹⁶ El aumento de la adiposidad alrededor de la caja torácica y el abdomen produce un aumento de la presión intraabdominal, que comprime el diafragma, considerándose el equivalente a un síndrome compartimental abdominal crónico que da lugar a una disminución del volumen pulmonar.¹⁸ Aunque nuestro estudio no fue diseñado para evaluar las diferencias por sexo, se ha reportado que la asociación entre la obesidad y el desarrollo de asma es mayor en las mujeres que en los hombres.¹⁷ Esto se debe al papel de los estrógenos, ya que al aumentar el porcentaje de grasa corporal, también aumenta la enzima aromatasa presente en el tejido adiposo y se encarga de transformar los andrógenos en estrógenos.¹⁹ Estas hormonas tienen acción broncoconstricción, lo que empeora la condición respiratoria.²⁷
Además, el aumento del tejido graso en las personas con obesidad da lugar a un estado proinflamatorio sistémico en el que aumenta la agregación de citoquinas y quimiocinas.²⁸ Estos intermediarios inflamatorios son creados y secretados por las células grasas e incluyen la interleucina IL-6, la IL-10, el factor de necrosis tumoral (TNF), la proteína C reactiva, la leptina y la adiponectina.²⁸ El TNF se encuentra en las células del tejido graso y está directamente relacionado con el aumento de grasa en el cuerpo, y sus concentraciones aumentan en la patología asmática y están estrechamente relacionadas con la producción de citoquinas TH2 (IL-4, IL-6) en el tejido bronquial. Del mismo modo, los niveles elevados de IL-6 en el torrente sanguíneo están presentes en sujetos con obesidad y se asocian con la gravedad del asma.²⁸ Por otro lado, las mujeres obesas son más propensas a tener niveles bajos de vitamina D, que se han asociado con un riesgo elevado de infecciones infantiles y sibilancias.²⁹ Asimismo, la obesidad se relaciona con la colonización microbiana alterada, que durante el embarazo altera la colonización intestinal del lactante, aumentando el riesgo posterior de asma.²⁹
Nuestros resultados sugieren una asociación que plantea la necesidad de prevenir el sobrepeso y la obesidad en mujeres embarazadas no solo para reducir la probabilidad de desarrollar asma en sus hijos, sino también para prevenir otras complicaciones asociadas a estas enfermedades. Las madres con sobrepeso u obesidad son más propensas a requerir un parto por cesárea de emergencia, desarrollar diabetes gestacional, hemorragia posparto, preeclampsia, ruptura prematura de membranas, así como tener predisposición a la infección del sitio quirúrgico.³⁰ Por otro lado, los recién nacidos de madres con sobrepeso u obesidad tienen un mayor riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, puntuaciones de APGAR de 5 minutos inferiores a 7, macrosomía, parto prematuro extremo, anomalías congénitas fetales y muerte perinatal.³⁰
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, existe un sesgo de selección de la población, ya que solo se consideraron pacientes de 5 años de edad atendidos en los hospitales anteriormente mencionados. En segundo lugar, se recopiló información registrada en las historias clínicas y no se pudo verificar su calidad. En tercer lugar, el diagnóstico de asma infantil es una limitación, ya que no se utilizó ninguna prueba de función pulmonar como la espirometría y el diagnóstico lo realizó la clínica del niño, que puede tener un margen de error. En cuarto lugar, solo se tuvo permiso para acceder a la información de los pacientes que fueron atendidos en hospitales de la costa y en la sierra, y la selva habría sido una variable de interés para observar el desarrollo del estudio en el estado peruano. Por último, algunas variables de confusión no pudieron medirse debido a la falta de datos, como la atención prenatal, la historia clínica del niño, la exposición al humo del cigarrillo o a alérgenos en el hogar y las pruebas de laboratorio como el perfil lipídico materno.
En conclusión, el sobrepeso se triplicó y la obesidad materna quintuplicó el riesgo de desarrollar asma en una población de niños peruanos menores de cinco años. Se deben establecer medidas de control de peso en mujeres embarazadas para prevenir el desarrollo de asma y otras complicaciones.
Nuestros resultados refuerzan la necesidad de tomar medidas para prevenir la obesidad. En este sentido, existen recomendaciones para la atención preconcepcional de mujeres embarazadas con obesidad que incluyen recibir información sobre los riesgos del aumento de peso, así como los beneficios de perder peso previo al embarazo, consejos dietéticos y ejercicios. En el caso de la obesidad infantil, las estrategias exitosas incluyeron intervenciones tanto parentales como familiares junto con la modificación de la dieta y las conductas de actividad física del niño.

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Contribución de los autores: Oviedo-Carquín V, Híjar-Zevallos C: Conceptualización, Curación de datos, Análisis formal, Metodología, Redacción-borrador original; Urrunaga-Pastor D: Análisis formal, Metodología, Redacción-borrador original; Herrera-Añazco P: Conceptualización, Metodología, Administración y supervisión de proyectos, Redacción-borrador original, Redacción-revisión y edición. Todos los autores aprobaron la versión final del artículo y declaran no tener conflicto de intereses.

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Recibido el 16 de Mayo de 2023
Versión final presentada el 23 de Octubre de 2023
Aprobado el 23 de Noviembre de 2023

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Editora Asociada: Gabriela Buccini