RESUMO

OBJETIVOS: proceder a adaptação transcultural da escala The Postpartum Childcare Stress Checklist para ser utilizada no Brasil.
MÉTODOS: o processo de adaptação transcultural seguiu diretrizes definidas internacionalmente: dupla tradução, síntese e retrotradução, análise por comitê de especialistas, proposta de uma versão pré-final e pré-teste, avaliação das propriedades psicométricas e geração da versão final. A confiabilidade e validade da versão final foram analisadas por meio de estudo epidemiológico transversal envolvendo 190 mulheres em período pós-parto. Foram estimados o indicador α-Cronbach para análise da confiabilidade e análise fatorial exploratória com extração de componentes principais para análise da validade.
RESULTADOS: o indicador α-Cronbach foi de 0,894. A versão brasileira testada mostrou-se unidimensional e a análise fatorial apontou quatro fatores distribuídos de maneira muito próxima e que explicaram 57,8% da variância. Todos os itens do instrumento original foram mantidos na versão final proposta.
CONCLUSÃO: a versão brasileira proposta mostrou-se válida e confiável para aplicação em populações brasileiras.

Palavras-chave: Saúde materno-infantil, Depressão pós-parto, Escalas, Questionários

ABSTRACT

OBJECTIVES: to carry out the cross-cultural adaptation of The Postpartum Childcare Stress Checklist scale to be used in Brazil.
METHODS: the cross-cultural adaptation process followed internationally defined guidelines: double translation, synthesis and back-translation, analysis by a committee of experts, proposal for a pre-final and pre-test version, analysis of the psychometrics properties and generation of the final version. The reliability and validity of the final version were analyzed through a cross-sectional epidemiological study involving 190 women in the postpartum period. Cronbach's α indicator for reliability analysis and exploratory factor analysis with main component extraction were estimated for validity analysis.
RESULTS: α-Cronbach's was 0.894. The tested Brazilian version proved to be one-dimensional and the factor analysis pointed to four factors that were very closely distributed and explained 57.8% of the variance. All items of the original instrument were maintained in the proposed final version.
CONCLUSIONS: the proposed Brazilian version proved to be valid and reliable for application in Brazilian populations.

Keywords: Maternal and child health, Depression postpartum, Scales, Questionnaires

Introdução

Juntamente com a maternidade advêm significativas mudanças no estilo de vida da família, especialmente da mãe, as quais englobam tanto a reestruturação da vida conjugal quanto social, além de mudanças corporais experienciadas pela mãe.^1,2 Há uma necessidade de constantes estímulos maternos, principalmente nos primeiros 18 meses de vida da criança, e a falta destes pode ocasionar impactos no desenvolvimento infantil.¹ Esses estímulos auxiliam a criança no desenvolvimento de suas capacidades sociais e motoras, sendo nesse período o momento em que a criança passa a desenvolver habilidades importantes para sua futura integração social.³ O período pós-natal apresenta-se, portanto, como uma etapa importante e de potencial risco para a saúde mental materna. As mulheres sentem-se amplamente afetadas pelo nível de estresse decorrentes da brusca mudança de estilo de vida pelas quais são submetidas.⁴ O transtorno mental neste período não se restringe apenas à depressão que ocorre de 15 a 20%, podendo ocorrer também a ansiedade em 16%, transtorno de estresse pós-traumático em 4% e psicose pós-parto em menos de 1%.⁵

O diagnóstico precoce de estresse materno possibilita não apenas o alcance de tratamento eficaz, como também a identificação e prevenção do desenvolvimento de doenças psicológicas, como ansiedade e depressão materna. Tais agravos mostram grande potencial de gerar intercorrências no desenvolvimento infantil e na saúde mental da mãe.^6,7

Nesse contexto, foi proposta no Canadá, a escala The Postpartum Childcare Stress Checklist (PCSC).⁷ A escala elaborada para ser autoaplicável, se propõe a aferir o nível de estresse materno relacionado ao cuidado com a criança no período pós-parto por meio de 19 questões acerca de fatores estressantes vivenciados nas últimas quatro semanas. Segundo os autores, o instrumento é válido e confiável para o constructo em questão, apresentando-se de forma unidimensional e com um índice α-Cronbach de 0,960. Uma pesquisa em base de dados não identificou instrumento similar. No Brasil desconhece-se escala ou questionário validado para aferição do estresse materno com o cuidado infantil, de modo que permita conhecer o comportamento deste fenômeno e por consequência, viabilizar intervenções preventivas no nível individual e coletivo.

Assim, o presente estudo objetivou proceder a adaptação transcultural da escala PCSC para ser utilizada no Brasil, disponibilizando um instrumento confiável e válido para aferir o nível de estresse materno relacionado ao cuidado com a criança. Acredita-se que uma versão brasileira validada poderia ser utilizada tanto na atenção à gestante no período pós-parto quanto como instrumento de pesquisas em diferentes áreas da saúde.


Métodos

O processo de adaptação transcultural seguiu diretrizes definidas por Beaton et al.⁸ e Wild et al.⁹ e atendeu aos critérios metodológicos propostos pela Stands for International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR).¹⁰

Na primeira etapa foi realizada a tradução do instrumento original em inglês para o idioma português falado no Brasil. A tradução foi executada por dois tradutores independentes, um de nacionalidade brasileira e outro de idioma nativo inglês. A segunda etapa foi constituída pela síntese das traduções. As duas traduções foram comparadas e sintetizadas em uma única versão brasileira pelos autores da pesquisa. Na terceira etapa, a retrotradução foi realizada por dois professores de inglês, nativos, sem qualquer conhecimento médico e da escala original. Um comitê de especialistas foi composto pelos pesquisadores, um médico obstetra, um epidemiologista e uma enfermeira especialista em atenção à gestante, com o objetivo de avaliar as equivalências semântica, idiomática, experiencial e conceitual de maneira teórica e cultural, baseado na experiência clínica e no entendimento da população conforme vivenciado pelos especialistas. Além disso, foram revistas as regras literárias da língua portuguesa. A compilação das etapas foi realizada pelos participantes do comitê.

Após identificar e discutir discrepâncias, foi proposta a versão pré-final (PCSC-Br), que foi aplicada em dez puérperas, com até oito semanas após o nascimento. Foi solicitado às participantes que opinassem sobre a compreensão dos itens e respostas, além da adequabilidade da redação. Os pesquisadores avaliaram possíveis dificuldades de interpretação, eventuais constrangimentos e não adequação às respostas determinadas. Após os ajustes necessários, os pesquisadores aprovaram a versão brasileira proposta.

Para a avaliação das propriedades psicométricas da versão brasileira proposta, foi realizado um estudo epidemiológico de delineamento transversal. A população de estudo foi composta por mulheres em período pós-parto, com até oito semanas após o nascimento. A amostra foi composta por 190 mulheres, o que corresponde a proporção de dez mulheres incluídas para cada item da escala.^11-13 A seleção da amostra foi realizada pelo método consecutivo, nos dias estabelecidos de coleta de dados, no período de maio a outubro de 2019. Os critérios de inclusão foram: mulheres com pelo menos 18 anos de idade; brasileiras; com fluência para ler e escrever em português; que levaram seus filhos para a consulta puerperal no serviço de pediatria da Policlínica da Universidade do Sul de Santa Catarina, no município de Palhoça/SC. Foram excluídas da pesquisa acompanhantes que levaram a criança para a consulta puerperal, mas que não fossem as mães biológicas da criança. Além da aplicação da PCSC-Br, em que as mulheres preenchiam diretamente o questionário, também foram coletadas a idade, escolaridade, se viviam com parceiro estável, se o parto havia sido em instituição pública, se já haviam passado por cesariana prévia e por perda gestacional precoce, por meio de entrevista direta.

As informações foram inseridas no programa Excel e os dados exportados para o programa computacional SPSS 18.0, onde foram analisados. Para aferição da confiabilidade da escala, foi avaliada sua estabilidade por intermédio do indicador α-Cronbach, calculado para a análise geral e no caso de cada item ser removida da escala. Uma segunda aplicação da escala foi realizada após uma semana de intervalo, em 20% do total da amostra, para análise de estabilidade nas duas aplicações por meio do coeficiente de correlação de Pearson e o coeficiente de correlação intraclasse. Além disso, a correlação entre as diferenças entre ambas as aplicações e as médias dos resultados foram observadas por meio do gráfico de Bland-Altman. A validade de conteúdo foi avaliada pela opinião dos especialistas envolvidos no estudo. Para análise da validade de constructo da versão proposta foi utilizada Análise Fatorial Exploratória (AFE) com extração de componentes principais, após observância da adequabilidade do conjunto dos dados obtidos na coleta, por meio de uma matriz de correlação linear, pelo teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e pelo teste de esfericidade de Bartlett. O critério de Kaiser para autovalores maiores ou próximos a um e o gráfico de escarpa foram utilizados para definição do número de fatores extraídos. Para minimizar o número de perguntas com cargas elevadas em cada fator, a extração de componentes principais por rotação de Varimax permitiu definir as comunalidades dos itens da versão brasileira proposta.

Todas as participantes foram convidadas a assinar um termo de consentimento livre e esclarecido, após serem informadas sobre os objetivos e importância da pesquisa. A não participação não acarretou nenhum tipo de prejuízo para a mulher e a criança. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina, por meio do parecer número 3.397.812.


Resultados

Após as etapas de adaptação transcultural do The Postpartum Childcare Stress Checklist (PCSC), as equivalências semântica, idiomática, experiencial e conceitual foram discutidas no comitê de especialistas. Não foram encontradas discrepâncias significativas entre a síntese obtida e a retrotradução. Formou-se assim a versão pré-final, aplicada em dez mulheres no período puerperal. As participantes preencheram o questionário de forma individual, sob a supervisão de um dos pesquisadores. Não foram relatadas dúvidas em relação à compreensão dos itens. Após esse processo, os pesquisadores aprovaram a versão brasileira proposta. Os resultados dessas etapas podem ser vistos na Tabela 1.


 



Equivalência de mensuração - confiabilidade e validade:

Um total de 190 mulheres preencheram o questionário e 42 (22,1%) mulheres preencheram o mesmo questionário uma semana após responderem a primeira vez. As características sociodemográficas e histórico de parto das participantes são mostradas na Tabela 2.


 



Na análise de confiabilidade do PCSC-Br, o coeficiente de correlação de Pearson entre as duas aplicações foi r=0,894. O coeficiente de correlação intraclasse entre ambas as aplicações foi R=0,892 (IC95%=0,811-0,940). A correlação entre as diferenças entre ambas as aplicações e as médias dos resultados são observadas no gráfico de Bland-Altman (Figura 1). O índice α-Cronbach geral foi de 0,893. Os valores da correlação de item total corrigida e do α-Cronbach se o item fosse excluído também foram calculados (Tabela 3).


 




 



A análise da matriz de correlação com 19 itens demonstrou correlação linear entre a maioria das perguntas (p<0,001). A medida KMO de adequação da amostragem foi de 0,869, evidenciando correlação entre as variáveis. O teste de esfericidade de Barlett também apresentou adequação do banco de dado para realização da AFE (p<0,001). A análise das comunalidades evidenciou que todos os itens compartilhavam percentual significativo de variância com os fatores definidos.

Para a definição da quantidade de fatores que pudessem representar a estrutura das variáveis originais foi realizada a extração dos componentes principais. Com base no critério de Kaiser, considerou-se apenas os fatores correspondentes a autovalores maiores que um ou muito próximos a um (λ≥1). Assim, quatro fatores distribuídos de maneira muito próxima explicaram 57,8% da variância. A rotação dos fatores pelo método Varimax, buscou minimizar o número de variáveis com altas cargas (loadings) em um fator e maximizar a variação entre os pesos de cada componente principal. A matriz de componentes, após a rotação ortogonal, objetivou extremar as cargas, para que cada variável estivesse associada a apenas um fator, simplificando a interpretação dos fatores. A avaliação das cargas fatoriais demonstrou que todos os itens do instrumento deveriam ser considerados por apresentarem o nível mínimo de 0,300 (Tabela 4).


 



Discussão

O diagnóstico precoce de estresse materno possibilita não apenas o alcance de um tratamento eficaz, como também a identificação e prevenção do desenvolvimento de doenças psicológicas maternas.^1,2 As dimensões e itens utilizados na elaboração do instrumento em estudo são coerentes com fatores de risco para a depressão pós-parto documentados em outros estudos.¹³ Dentre eles, a vivência de eventos estressantes nos últimos 12 meses, conflitos conjugais, desemprego, ausência ou pouco suporte social, desorganização na casa, suporte emocional deficiente, acúmulo de tarefas, entre outros.¹⁴

Desconhece-se até o presente momento, estudos de adaptação transcultural do instrumento proposto por Dennis et al.⁷ sendo esse estudo, possivelmente, a primeira iniciativa nesse sentido. Reforça-se a necessidade da disponibilidade de instrumentos válidos e confiáveis sobre o estresse materno para ser aplicado tanto na prática clínica como em pesquisas.

O PCSC-Br apresentou indicadores de confiabilidade semelhantes à versão original canadense. O índice α-Cronbach geral no presente estudo foi de 0,893, mostrando boa consistência interna. O estudo de comportamento do índice se cada um dos itens da escala fosse removido apontou para a possibilidade de manutenção de todos na versão brasileira. Para fins de comparação, o α-Cronbach geral versão original foi de 0,960.⁷ Ademais, o instrumento mostrou-se estável na comparação entre aplicações, com intervalo de uma semana, nos mesmos sujeitos de pesquisa, como demonstrado pelo alto coeficiente de correlação intraclasse e pelo gráfico de Bland-Altman.

Assim como o instrumento original,^7,15 a versão brasileira também apresentou unidimensionalidade de construto como apontado no gráfico de escarpa. O instrumento canadense, por meio da AFE, apresentou quatro dimensões de análise: i- relacionamento com o parceiro; ii- cuidados com a criança; iii- interações sociais maternas; iv- estabelecimento de novas rotinas.¹⁵ De forma similar, a análise fatorial do presente estudo também identificou quatro dimensões responsáveis por 57,8% da variância, com todos os itens com boa carga fatorial. Dos 19 itens, sete agruparam-se em um fator, responsável por 15,2% da variância, em sua maioria relacionados ao o parceiro, além do sentimento de não ser boa mãe (“Não receber apoio suficiente do(a) parceiro(a)”; “O(A) parceiro(a) não ajuda tanto quanto o necessário”; “Tensão no relacionamento com o(a) parceiro(a)”; “Sobrecarga com as obrigações de cuidar do bebê”; “Conflito familiar sobre as atividades da criança”; “Sentir que não sou uma boa mãe” e “Não saber onde conseguir ajuda”). Dessa forma, a versão brasileira apresentou dimensão similar à versão canadense.¹⁵ Quatro itens agruparam-se no fator 2, responsável por 14,6% da variância e relacionados aos cuidados com a criança, dimensão esta similar ao instrumento original¹⁵ (“Dificuldade em acalmar o choro de meu bebê”; “Não saber o que meu bebê precisa quando chora”; “Dificuldade em alimentar meu bebê” e “Sentir que meu bebê raramente está contente”). Três itens agruparam-se no fator 3, responsável por 14,3% da variância e relacionadas às interações sociais maternas, como no instrumento original¹⁵ (“Sentir falta de minhas atividades sociais antes de ter o bebê”; “Sentir falta do meu trabalho” e “Sentir-me presa ou confinada”). Por fim, cinco itens agruparam-se no fator 4, responsável por 13,7% da variância e relacionados às novas rotinas¹⁵ (“Dificuldade em conseguir dormir o suficiente”; “Dificuldade em estabelecer uma rotina de sono regular para meu bebê”; “Dificuldade em relaxar”; Sentir-me sozinha” e “Chateada com minha casa estar mais desorganizada que o normal”). Assim sendo, foi proposto ajuste na ordem dos itens, mantendo-os todos na versão brasileira (Tabela 4).

Dessa forma, o PCSC-Br apresentou propriedades bastante semelhantes ao instrumento original. Mostrou-se válido e confiável para o constructo em questão, viabilizando intervenções preventivas do estresse materno no nível individual e coletivo. Deve-se levar em consideração que o diagnóstico da depressão pós-parto é negligenciado constantemente, tanto pela paciente quanto por seus familiares, que atribuem os sintomas a “cansaço e desgaste” inerentes ao momento vivenciado.^16,17 Sendo assim, o presente instrumento demonstra um grande potencial de contribuição, uma vez que o conhecimento dos fatores de risco para a depressão pós-parto possibilita o planejamento e execução de ações preventivas, como o encaminhamento da mãe para aconselhamento ou psicoterapia.¹⁶

Algumas limitações do presente estudo impõem cautela na interpretação dos resultados. O primeiro diz respeito à seleção não probabilística da amostra. Embora em número suficiente para esse tipo de estudo,^11-13 a seleção se deu consecutivamente nos dias de coleta, o que poderia implicar em viés de seleção. Em segundo, o estudo foi realizado em uma região apenas do Brasil, o que implica na necessidade de mais estudos envolvendo outras populações em diferentes contextos socioculturais.

Pode-se concluir que o processo de adaptação transcultural do The Postpartum Childcare Stress Checklist gerou uma versão brasileira válida e confiável para aplicação em mulheres em período pós-parto para aferir o nível de estresse materno relacionado ao cuidado com a criança.


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Recebido em 11 de Fevereiro de 2021
Versão final apresentada em 15 de Março de 2022
Aprovado em 4 de Abril de 2022

Contribuições dos autores
Abreu RC, Nunes RD, Traebert E e Traebert J contribuíram na análise, interpretação dos dados e redação do manuscrito. Traebert J, Nunes RD, Traebert E contribuíram na concepção, delineamento do estudo e revisão crítica do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflito de interesse.