RESUMO

OBJETIVOS: estimar a realização de pré-natal adequado entre adolescentes no extremo sul do Brasil e identificar fatores associados à sua ocorrência ao longo de 13 anos.
MÉTODOS: em 2007, 2010, 2013, 2016 e 2019, entrevistadoras previamente treinadas aplicaram na maternidade questionário único, padronizado à todas as parturientes residentes no município de Rio Grande, RS. Considerou-se como tendo realizado pré-natal adequado a puérpera que iniciou consultas no primeiro trimestre da gravidez, realizou 6+ consultas e 2+ exames para HIV, sífilis e qualitativo de urina. Utilizou-se teste qui-quadrado para comparar proporções, regressão de Poisson na análise multivariável e razão de prevalências (RP) como medida de efeito.
RESULTADOS: dentre as 12.645 parturientes identificadas, 2.184 (17,3%) eram adolescentes. Destas, 35,2% (IC95%=33,2%-37,2%) realizaram pré-natal considerado adequado, variando de 13,8% (10,8%-16,7%) em 2007 a 52,5% (46,8%-58,1%) em 2019. A análise ajustada mostrou maior RP à realização de pré-natal adequado entre aquelas de maior idade (18-19 anos), de cor da pele branca e parda, vivendo com companheiro, com 9+ anos de escolaridade, que sofreram aborto, primíparas e não fumantes.
CONCLUSÕES: houve substancial melhora na cobertura de pré-natal adequado no período estudado, mas ainda muito aquém do desejado. A melhoria destes índices depende de alcançar adolescentes de menor idade, pior escolaridade, cor da pele preta, vivendo sem companheiro, multíparas e fumantes.

Palavras-chave: Pré-natal, Adolescentes, Fatores de risco, Avaliação dos serviços de saúde

ABSTRACT

OBJECTIVES: to evaluate coverage and identify factors associated with adequate prenatal care for adolescent mothers in Rio Grande, Southern Brazil, in a period of 13 years.
METHODS: over the years 2007, 2010, 2013, 2016 and 2019, a single standardized questionnaire was applied to all mothers at hospital level in this municipality. The outcome consisted of the proportion of puerperae women who started prenatal care in the first trimester and performed 6+ medical visits, completed 2+ HIV, syphilis, and urine tests. Chi-square test was used for proportions, Poisson regression in the multivariate analysis and the prevalence ratio (PR) as measure of effect.
RESULTS: among the 12,645 identified mothers, 2,184 (17.3%) were adolescents. Of this total, 35.2% (CI95%= 33.2%-37.2%) had received adequate prenatal care, ranging from 13.8% (10.8%-16.7%) in 2007 to 52,5% (46.8%-58.1%) in 2019. The adjusted analysis showed a higher PR for adequate prenatal care among those of older age and better schooling level, white/brown skin color, with a partner, never had an abortion, were primiparous and non-smokers.
CONCLUSION: there was substantial improvement in coverage of adequate prenatal care over the period studied, but there is still a long way to go. The increase in this coverage depends on reaching adolescents who are younger, less educated, black skin color, living without a partner, multiparous and smokers.

Keywords: Prenatal care, Adolescents, Risk factors, Health services research

Introdução

A assistência pré-natal é essencial para o bem-estar materno-infantil desde a gestação até os primeiros anos de vida. ¹ Orientações e cuidados recebidos nesse período, além de reduzirem a morbimortalidade nesses grupos populacionais, contribuem para o pleno crescimento e desenvolvimento infantil. ^1,2

A idade materna é um importante fator a ser considerado quando da realização do pré-natal. ³ Mães adolescentes (<20 anos) apresentam riscos maiores à ocorrência de eclâmpsia, endometrite puerperal e infecções sistêmicas em relação às demais. ^3,4 Além disso, a ocorrência de baixo peso ao nascer, prematuridade e condições neonatais graves é muito mais frequente nos seus filhos. ^3,4 Comumente, adolescentes que engravidam apresentam pior nível socioeconômico. ^3-6

A maioria dos estudos que avalia assistência pré-natal coloca todas as adolescentes em uma única categoria e as comparam às demais idades. No geral, seus indicadores são sempre os piores, sobretudo em relação àquelas de 20-29 anos. ^6-8

Apesar disso, e de responderem por quase 20% dos partos no Brasil,⁸ é raro encontrar estudo avaliando a assistência pré-natal somente entre adolescentes. ^3,9,10 No geral, tanto faz ter 12 ou 19 anos que acabam sendo tratadas como se fossem iguais. ^6-8

Além disso, os vários critérios utilizados^11-13 para avaliar adequação do pré-natal são complexos demais, o que dificulta sua utilização pelos profissionais de saúde em nível de atenção primária em saúde (APS). Por esta razão, criou-se um critério de fácil aplicação baseado na idade gestacional de início das consultas, no número de consultas e de exames laboratoriais realizados. O presente artigo tem por objetivo estimar a realização de pré-natal adequado entre adolescentes no extremo sul do Brasil e identificar fatores associados à sua ocorrência ao longo de 13 anos.


Métodos

Este artigo faz parte dos inquéritos regulares denominados Estudos Perinatais de Rio Grande, RS, conduzidos neste município a cada três anos com o objetivo de monitorar os serviços de assistência à gestação e ao parto ali oferecidos. ⁷ O primeiro deles foi realizado em 2007, depois em 2010, 2013, 2016 e, o mais recente, em 2019.

Rio Grande é município litorâneo localizado no extremo sul gaúcho. Dista 300 km de Porto Alegre e 250 km da divisa com o Uruguai. Nestes 13 anos, sua população passou de 195 mil para 211 mil habitantes. O agronegócio e a atividade portuária seguem como base da sua economia, embora entre 2008-13 tenha experimentado um certo "boom econômico" com a montagem de plataformas de petróleo, atividade esta extinta em 2016. A rede pública de saúde é formada por dois hospitais, sendo um totalmente público, quatro ambulatórios de especialidades médicas e 36 unidades básicas de saúde.

Para fazer parte dos estudos perinatais, a puérpera deveria residir em área urbana ou rural do município, ter parido entre 01/01 e 31/12 dos anos de realização dos inquéritos e o seu filho ter alcançado pelo menos 500 gramas ao nascer e/ou 20 semanas de idade gestacional. Àquelas que não obedeciam a estes critérios foram excluídas do estudo. Trata-se, portanto, de um estudo censitário. Estas puérperas, quando ainda no hospital e em até 48 horas após o parto, responderam questionário único, dividido em blocos, incluindo desde o planejamento da gravidez até o pós-parto imediato.

Estes questionários foram sempre aplicados por quatro entrevistadoras previamente treinadas no mês anterior ao início da coleta de dados. Esta aplicação se deu por meio de visitas diárias às maternidades e enfermarias durante todos os dias da semana, incluindo finais de semanas e feriados.

Nos inquéritos de 2007 a 2013, utilizou-se questionário físico. Nestas ocasiões, eram codificados e revisados pelas próprias entrevistadoras e entregues na sede do estudo. As questões abertas eram, então, codificadas, revisadas e duplamente digitadas por diferentes profissionais e na ordem inversa. Esta etapa foi feita por meio do EpiData 3.1. ¹⁴ A comparação dos bancos de dados e posterior correção feita no Epi Info. ¹⁵

Nos inquéritos de 2016 e 2019, a entrada de dados ocorreu de forma simultânea durante a entrevista utilizando-se de tablets e do aplicativo REDCap (Research Electronic Data Capture). ¹⁶ Ao final de cada dia de trabalho, os questionários eram descarregados no servidor central e, então, revisados. A análise dos dados foi realizada no pacote estatístico Stata versão 12. ¹⁷

O desfecho deste estudo foi constituído pela realização de pré-natal adequado, que compreendia iniciar as consultas no primeiro trimestre de gestação, realizar seis ou mais consultas e ser submetida a pelo menos dois testes para HIV, sífilis e qualitativo de urina. Estas informações foram obtidas a partir de informação prestada pela mãe e/ou constantes na Carteira da Gestante. Apesar da maioria das variáveis ser autoexplicativa, vale esclarecer que renda familiar se refere a soma dos valores recebidos por todos os moradores do domicílio no mês imediatamente anterior a entrevista. Estes valores foram obtidos em reais e depois, quando da análise, foram convertidos em salários-mínimos. A cor da pele foi classificada pela própria entrevistadora. De acordo com o manual de instruções, quem não era de cor da pele preta ou branca foi classificada como parda. Escolaridade se refere ao número de anos de estudos completados com aprovação.

A análise multivariável foi realizada por meio da regressão de Poisson, com ajuste da variância robusta¹⁸ e obedecendo a modelo hierárquico previamente estabelecido (Tabela 1). ¹⁹ A medida de efeito utilizada foi razão de prevalências (RP) com seu respectivo intervalo de confiança de 95% (IC95%). A análise ajustada incluiu todas as variáveis presentes no modelo com p-valor de até 0,20 na associação com o desfecho. Assim, todas as variáveis com até este p-valor foram mantidas no modelo para ajuste dos níveis seguintes (superiores). Os testes de Wald de heterogeneidade ou de tendência linear foram empregados para exposições ordinais. ²⁰

Todos os protocolos de pesquisas foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa na Área da Saúde (CEPAS) da Universidade Federal do Rio Grande, este vinculado à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), sob os seguintes números: inquérito de 2007 (parecer 05369/2006); 2010 (parecer 06258/2009); 2013 (parecer 02623/2012); 2016 (parecer 0030-2015) e 2019 (parecer 278/2018).


Resultados

A Tabela 2 mostra que mais da metade das adolescentes tinha 18 e 19 anos e cerca de dois terços viviam com companheiro, eram de cor da pele branca e possuíam sete ou mais anos de escolaridade. Uma em cada sete delas possuía renda familiar inferior a um salário mínimo mensal (SMM) e havia exercido trabalho remunerado durante a gestação. Pelo menos três quartos delas não planejaram a gravidez, estavam tendo filho pela primeira vez e realizaram pré-natal no setor público; 15% (328) foram classificadas como tabagistas. Cerca de 20% (492) mencionaram estar em tratamento para hipertensão arterial sistêmica diabete mellitus ou depressão, decorrentes ou não da gravidez, enquanto a média de realização de pré-natal adequado ao longo destes 13 anos foi de 35,3% (770) (IC95%= 33,2%-37,2%), variando de 13,8% (71) (10,8%-16,7%) em 2007 a 52,5% (159) (46,8%-58,1%) em 2019.

A Tabela 3 mostra que a prevalência de realização de pré-natal adequado variou de 19,7% (13) para aquelas com idade entre 11 e 15 anos até 41,6% (286) entre aquelas com 9+ anos de escolaridade. Na análise ajustada obedecendo a modelo hierárquico previamente definido, mantiveram-se significativamente associadas ao desfecho as variáveis idade da mãe, cor da pele, vivia com companheiro, escolaridade da mãe, ocorrência prévia de aborto, paridade e tabagismo na gestação. A RP à realização de pré-natal adequado entre adolescentes com 18-19 anos e cor da pele branca em relação àquelas de 11-15 anos e cor da pele preta foi 1,78 (1,02-3,10) e 1,45 (1,13-1,85), respectivamente. Viver com companheiro e possuir 9+ anos de escolaridade mostraram RP=1,32 (1,12-1,55) e 1,73 (1,22-2,46) em comparação àquelas sem companheiro e que possuíam até quatro anos de escolaridade. A RP para realização de pré-natal adequado entre aquelas que sofreram aborto atingiu 1,49 (1,15-1,95), enquanto entre primíparas alcançou 1,72 (1,41-2,11). Entre gestantes não fumantes, a RP à realização de pré-natal adequado foi 1,36 (1,11-1,67) em relação às fumantes.


Discussão

Ao longo destes 13 anos, a cobertura de pré-natal adequado entre adolescentes aumentou cerca de quatro vezes, passando de 13,8% em 2007 para a 52,5% em 2019, mas quase metade delas ainda não realiza pré-natal minimamente adequado. As maiores razões de prevalências à realização de pré-natal adequado foram observadas entre àquelas de maior idade, cor da pele branca e parda, que viviam com companheiro, de maior escolaridade, que sofreram aborto, primíparas e não fumantes.

A assistência pré-natal tem melhorado no Brasil, sobretudo nas últimas duas décadas. ²¹ Além de o seu início ser praticamente universal, a proporção daquelas que realiza pré-natal considerado adequado, independente do critério utilizado, tem aumentado em diferentes localidades e regiões. ^6,8,21 Esta melhora pode ser atribuída, sobretudo, à expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF). ⁸ Em Rio Grande, não parece ter sido diferente. Nesses 13 anos, o número de equipes da ESF saltou de 10 para 26, e sua implantação ocorreu, principalmente, em áreas rurais e na periferia da cidade. Isto, por certo, elevou a cobertura de pré-natal, inclusive entre as adolescentes.

Neste estudo, quanto menor a idade da adolescente, maior a probabilidade de ela não realizar pré-natal adequado. Isto é particularmente grave em Rio Grande porque, neste mesmo período, a ocorrência de partos entre àquelas com até 15 anos de idade aumentou 26% (passou de 9,7% para 12,2%). ⁷ Isso favorece o surgimento de diferentes intercorrências ao longo da gestação, complicações no momento do parto, baixo peso ao nascer, prematuridade, hospitalizações no pós-parto imediato, entre outras. ^4,6,22,23

Adolescentes de cor da pele branca e parda apresentaram RP cerca de 40% maior à realização de pré-natal adequado em relação àquelas de cor preta. A pior cobertura observada entre puérperas de cor da pele preta vem sendo denunciada de longa data. ^24,25 No geral, gestantes de cor preta iniciam pré-natal mais tarde, realizam menor número de consultas, procedimentos clínicos e exames laboratoriais. Isto se mantém mesmo após ajuste para características demográficas, socioeconômicas, reprodutivas, comportamentais e nutricionais. ^6,8,26,27 Gestores de políticas públicas precisam enfrentar este problema de forma mais efetiva, desde a elaboração do programa até a capacitação daqueles que entregam cuidado ao usuário. ²⁵

A proporção de puérperas riograndinas que vive com companheiro é bastante similar àquela observada em diversas outras localidades no Brasil, ou seja, em torno de 75%-80%^6,8 Em Rio Grande, viver com companheiro favoreceu a realização de pré-natal adequado. A presença de companheiro tem se mostrado benéfica não somente à realização de pré-natal adequado, como também à redução na incidência de baixo peso ao nascer⁶, maior suplementação com ácido fólico²⁸ e sulfato ferroso. ²⁹ Logo, em se tratando de assistência pré-natal, ter companheiro é benéfico à saúde materno-infantil.

Não há desfecho importante em saúde materno-infantil que não sofra influência da escolaridade materna. ³⁰ No geral, quanto maior o nível de escolaridade da mãe, melhor os seus indicadores de saúde e, também, dos seus filhos. ^7,29,30 Embora o efeito da escolaridade sobre a adequação do pré-natal seja mais evidente quando inclui mães de maior idade, portanto de maior escolaridade, os resultados aqui obtidos mostram que isto já se faz presente na adolescência, mesmo com poucos anos de estudo.

Adolescentes que sofreram aborto mostraram maior RP à realização de pré-natal adequado. Não se encontrou, mesmo para gestantes de qualquer idade, um único estudo que avaliasse o possível o efeito da ocorrência de aborto prévio (espontâneo ou induzido) sobre a realização de pré-natal adequado (ou não). Nem mesmo fora do Brasil. A quase totalidade dos estudos que avalia assistência pré-natal controla apenas para características demográficas, socioeconômicas, hábitos de vida e comportamento, tipo de serviço (público ou privado) e, quando muito das reprodutivas, incluem apenas paridade. ^31-33 É bem possível que pelo fato de terem passado por uma situação traumática,com potencial risco de morte inclusive, essas mulheres, quando de uma nova gravidez, cuidem-se mais e melhor, o que acaba resultando em um pré-natal de melhor qualidade.

A RP à realização de pré-natal adequado entre as primíparas foi substancialmente maior em relação às demais. Isto pode ser atribuído à condição clínica de primeiro parto que, por si só configura situação de risco, mas, também pela preocupação, ansiedade e novidade da parturiente e de familiares. Passado este momento, é de se supor que as gravidezes subsequentes, sobretudo se esta primeira foi bem-sucedida, o que ocorre na grande maioria das vezes, demandem menor preocupação e, por isso, as multíparas apresentem menor RP à realização de pré-natal adequado.

Adolescentes não fumantes mostraram maior RP à realização de pré-natal adequado. Resultado similar foi observado em Aracaju, SE, onde a RP à não realização de pré-natal adequado entre fumantes alcançou 2,25 (IC95%= 1,69-2,99) em comparação às mães não fumantes. ³³ Isso sugere que alguns comportamentos de risco são importantes fatores associados à utilização inadequada dos serviços de saúde, no caso o pré-natal.

Como outros tantos estudos que tratam do tema, pelo menos uma limitação precisa ser mencionada sobre a forma de obtenção das informações. A maioria delas advém do relato da mãe e não de prontuários médicos e/ou registros hospitalares. Os dados da Carteira da Gestante foram copiados, mas somente metade delas estava de posse. Ainda assim, havia incompletude principalmente quanto a procedimentos e testes laboratoriais realizados. É possível ter ocorrido algum esquecimento e ou imprecisão para um ou outro valor referido. Isto, se por um lado não fornece informação exata, pelo menos assegura comparabilidade com outros estudos sobretudo os de base populacional, invariavelmente afetados por este problema.

Este estudo mostra que a realização de pré-natal adequado entre adolescentes melhorou consideravelmente no município, mas que há ainda muito por fazer em seu benefício visto que metade delas ainda não atingiu esta condição. Mostrou ainda que os fatores que mais contribuíram para alcançar esta condição não são exatamente os mesmos observados em relação às gestantes de maior idade e que mesmo entre as adolescentes, a magnitude do efeito varia porque elas são diferentes. Logo, tratá-las como se fossem iguais não parece razoável porque diminui o potencial impacto de intervenções e ajuda a perpetuar desigualdades. Há que priorizar as mais vulneráveis, ou continuaremos a conviver com elevados níveis de morbimortalidade materno-infantil em um país economicamente pujante, com um sistema de saúde universal, mas desigual no seu acesso.


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Recebido em 14 de Julho de 2022
Versão final apresentada em 16 de Maio de 2023
Aprovado em 17 de Maio de 2023

Editor Associado: Gabriela Sette

Agradecimentos: Agradecemos pelo apoio financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), processos: 305754/2015-7 e 309570/2019-0, Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio Grande do Sul (FAPERGS) e Programa Pesquisa para o Sistema Único de Saúde (PPSUS) processo 0700090 e Programa Pesquisador Gaúcho processo 19/2551-0001732-4 e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) processo 88881.337054/2019-1.

Contribuição dos autores: Cesar JA: delineou o estudo, análise dos dados, redação do manuscrito. Saavedra JS e Marmitt LP: auxiliaram na análise e interpretação dos dados, redação do manuscrito. Mendoza-Sassi RA: auxiliou na interpretação dos dados, redação do manuscrito. Os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflito de interesses.