RESUMO

OBJETIVOS: avaliar a taxa de sucesso da indução do trabalho de parto e determinantes de um resultado bem sucedido.
MÉTODOS: estudo de coorte retrospectivo de parturientes que submeteram a indução de trabalho de parto entre 2006 e 2015. Os dados foram recuperados dos registros médicos e a regressão logística multivariada foi utilizada para avaliar os determinantes da indução de trabalho de parto bem sucedida.
RESULTADOS: a taxa de indução de trabalho de parto foi de 10,9%. Das 940 mulheres analisadas, seiscentas e cinquenta e seis mulheres (69,8%) tiveram um parto vaginal bem sucedido. A indução de trabalho de parto nas 39-40 semanas (OR=2,70; IC95%=1,17-6,36), 41 semanas (OR=2,44; IC95%=1,14-5,28), peso fetal estimado entre 2,5 e 3,4kg OR=4,27; IC95%=1,96-5,59) e peso fetal estimado entre 3,5-3,9kg (OR=5,45; IC95%=2,81-10,60) aumentou as probabilidades de conseguir um parto vaginal.
CONCLUSÃO: as nossas conclusões sugerem que as 39, 40 e 41 semanas são idades gestacionais ideais para a indução do trabalho de parto no que diz respeito ao sucesso do parto vaginal. Além disso, o peso fetal estimado entre 2,5kg e 3,9kg favorece o parto vaginal bem sucedido.

Palavras-chave: Parto cesáreo, Idade gestacional, Indução do trabalho de parto, Parto vaginal

ABSTRACT

OBJECTIVES: to evaluate the success rate of labor induction and determinants of successful outcome.
METHODS: retrospective cohort study of parturients that undergone labor induction between 2006 and 2015. Data was retrieved from the medical records and multivariate logistic regression was used to evaluate the determinants of successful labor induction.
RESULTS: the rate of labor induction was 10.9%. Out of the 940 women analysed, six hundred and fifty-six women (69.8%) had successful vaginal delivery. Labor induction at 39-40 weeks (OR=2.70; CI95%=1.17-6.36), 41 weeks (OR=2.44; CI95%=1.14-5.28), estimated fetal weight between 2.5 and 3.4kg (OR=4.27, CI95%=1.96-5.59) and estimated fetal weight of 3.5-3.9kg (OR=5.45; CI95%=2.81-10.60) increased the odds of achieving vaginal delivery.
CONCLUSIONS: our findings suggest that 39, 40 and 41 weeks are optimal gestational ages for labor induction with respect to successful vaginal delivery. Also, estimated fetal weight between 2.5kg and 3.9kg favours successful vaginal delivery.

Keywords: Cesarean section, Gestational age, Labor induction, Vaginal delivery

Introdução

A indução do trabalho de parto é um procedimento obstétrico comum que é amplamente realizado em todo o mundo nos casos em que a continuação da gravidez é perigosa tanto para a mãe; bebê ou os ambos. ^1,2 A indução do trabalho de parto pode ser definida como qualquer procedimento que estimule as contrações uterinas antes do início do trabalho de parto espontâneo. ³ A decisão de induzir o parto é geralmente tomada quando os seus benefícios superam os riscos. ^2,4,5 A indução do trabalho de parto pode salvar vidas tanto da mãe como do bebê; melhorando os resultados maternos e perinatais. ^6-8 De fato, verificou-se que a indução do trabalho de parto reduziu as mortes perinatais em 66% em África. ⁶ Alguns pesquisadores destacaram as críticas que saudaram a indução do trabalho de parto nos primeiros anos. ⁵

A indução eletiva do trabalho de parto foi mesmo descrita como "obstetrícia intrometida" por alguns Obstetras. ⁹ As principais preocupações foram o trabalho de parto precipitado, a hemorragia pós-parto, lacerações cervicais e asfixia congênita. ⁵ No entanto, continuou a ganhar aceitação apesar das objeções dos principais obstetras. Esta aceitação deveu-se a relatórios de séries de casos e estudos de controle de casos combinados que mostraram que os benefícios superam os riscos em pacientes selecionados. ^5,10 A taxa de indução de trabalho de parto tem aumentado desde então e variam em todo o mundo. De acordo com o inquérito global da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre saúde materna e perinatal, que incluiu 373 unidades de saúde em 24 países e quase 300.000 partos, 9,6% dos partos envolvidos na indução do trabalho de parto. ¹ A taxa de indução foi a mais baixa no Níger (1,4%) e a mais alta no Sri Lanka (35,5%). ¹ Na Nigéria, Lawani et al. ,¹⁰ relataram uma taxa de indução de 11.5%.

As indicações para indução do trabalho de parto incluem gravidez pós-datada, ruptura prematura de membranas, restrição do crescimento intra-uterino e isoimunização rhesus. ^9-12 Condições maternas como diabetes mellitus, doenças hipertensivas da gravidez, e doenças renais também podem criar uma necessidade de indução do trabalho de parto. ^4,10-12 Estão disponíveis vários métodos para a indução do trabalho de parto. ⁶ Estes incluem amniotomia, oxitocina, prostaglandinas e métodos mecânicos como a varredura da membrana. ^11-14 A avaliação prévia do colo do útero é necessária para determinar o favorecimento do colo do útero para a indução do trabalho de parto. ¹⁵ Isto é normalmente feito com a ajuda da pontuação do Bishop. ^15,16

A indução do trabalho de parto não é, contudo, isenta de complicações; estas incluem hiper estimulação uterina, angústia fetal, morte fetal intraparto, rotura uterina, lacerações do trato genital, hemorragia pós-parto, etc. ¹⁴ Muitas parturientes ficam geralmente preocupadas sempre que se discute a indução do trabalho de parto como o modo preferido de parto. As suas preocupações vão normalmente desde o parto prolongado, distócia, angústia fetal, morte fetal intra-parto e eventual cesariana devido a falha na indução do trabalho de parto . É, portanto, necessário auditar a prática da indução de trabalho de parto neste centro a fim de conhecer as taxas de sucesso e os seus determinantes. Estes fatores podem ser utilizados para prever o sucesso; e, em última análise, melhorar o processo de seleção de pacientes para indução de trabalho de parto. O nosso objetivo foi avaliar a taxa de sucesso da indução de trabalho de parto e os determinantes do sucesso num Hospital Universitário na Nigéria.



Métodos

Estudo de coorte retrospectivo de parturientes que foram submetidos à maturação cervical e indução d trabalho de parto no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia num hospital universitário na Nigéria, entre janeiro de 2006 e dezembro de 2015. Este hospital serve como centro de referência para doentes em três estados da Nigéria. O hospital está localizado numa área semi-urbana do estado. As parturientes programadas para a indução d trabalho de parto eram geralmente avaliadas para a maturação cervical antes da indução d trabalho de parto. O protocolo departamental para indução do trabalho de parto envolvia a maturação cervical prévia antes da indução do trabalho de parto se a pontuação do Bishop fosse inferior a 6. Os métodos de amadurecimento cervical antes da indução do trabalho de parto foram a passagem extra amniótica trans cervical do catéter de Foley (cateteres Agary, Yangzhou, Jiangsu, China) e a passagem do misoprostol vaginal. (CytotecR Pfizer, Division of Pfizer Inc, NY, EUA) A indução do trabalho de parto é rotineiramente iniciada quando a pontuação de Bishop é superior a 6. Algumas parturientes progrediram espontaneamente para o parto após o amadurecimento cervical, enquanto outras necessitaram de amniotomia, oxitocina ou ambas para indução do trabalho de parto. A amniotomia é a opção preferida para a indução do trabalho de parto após o amadurecimento cervical bem sucedido. A oxitocina pode ser adicionada se for necessária para aumentar as contrações uterinas. A oxitocina pode ser utilizada sozinha se houver contra-indicações à amniotomia, por exemplo, morte fetal intra-uterina e infecção retroviral.

Os critérios de inclusão foram parturientes com gravidez cefálica única, perfil biofísico fetal de 8 ou 10 com cardiotocografia reativa e nenhum parto cesariano anterior que tenha sido submetido a indução do trabalho de parto por razões médicas após a idade de viabilidade; que é a 28ª semana de gravidez na Nigéria. Os critérios de exclusão foram parto cesariano prévio em qualquer idade gestacional, anomalias fetais, fibróide uterino, placenta previa, placenta abrupta, corioamnionite, miomectomia prévia ou qualquer cirurgia uterina, índice de líquido amniótico inferior a 7, gestação múltipla e registros médicos incompletos. Todas as participantes foram identificadas através da ala de parto e os registros do parto. Os registros médicos escritos foram recuperados do Departamento de Gestão de Informação de Saúde e foi utilizada uma pró-forma de estudo para extrair os dados relevantes. Os dados recuperados incluem idade, paridade, nível educacional, indicação para indução, método de indução, duração do parto, complicações, pontuação Apgar, e peso ao nascer. A principal medida de resultado foi o parto vaginal bem sucedido. Os dados foram analisados com o Statistical Package for Social Sciences versão 23 pela IBM Incorporated, NY. , EUA. As variáveis contínuas foram resumidas com médias e desvio padrão enquanto que as variáveis categóricas foram resumidas com frequência e percentagens. O qui-quadrado foi utilizado para análise bivariada de fatores associados à indução do trabalho de parto. A regressão logística multivariada foi utilizada para prever os determinantes de um parto vaginal bem sucedido. Foi utilizado um modelo de regressão logística para controlar os fatores de confusão. O modelo de ajuste para o modelo foi avaliado com o teste Hosmer-Lemeshow. Todos os testes foram dois seguidos e a p<0,05 foi tomada como estatisticamente significativa.

A autorização ética para este estudo foi obtida do Comitê de Ética e Investigação do hospital (Número de Protocolo ERC/2013/09/05).



Resultados

Durante o período do estudo, houve 10.012 partos, 1.090 (10,9%) tiveram indução de trabalho de parto. Os dados relativos a 940 mulheres estavam completos e disponíveis para revisão; e, por conseguinte, incluídos na análise. (Figura 1) A idade média das participantes foi de 30,24±4,5 anos. A maioria das mulheres eram casadas e receberam cuidados pré-natais no nosso centro (reservado) (Tabela 1). A paridade média foi de 0,80±1,31. A maioria das participantes era nulípara (Tabela 1). As indicações comuns para indução de parto eram gravidez pós-datada, ruptura de membranas pré-laboral, perturbações hipertensivas da gravidez, restrição do crescimento intra-uterino e morte intra-uterina fetal (Tabela 1). Mais de metade dos participantes progrediram para o parto espontâneo após a maturação cervical, enquanto os restantes tiveram amniotomia (10,2%), oxitocina (20,7%), ou oxitocina com amniotomia (7%). O intervalo médio de indução do trabalho de parto foi de 10,45±6,22 horas. A maioria das mulheres pariram entre 3-12 horas de início de indução do trabalho de parto (91,4%). O parto vaginal foi alcançado em 656 (69,8%) parturientes enquanto 284 (30,2%) tiveram cesarianas de emergência. As principais indicações para cesarianas foram desproporção cefalopélvica (62,5%), sofrimento fetal (24,8%), e prolapso do cordão umbilical (2,8%). O peso médio de nascimento foi de 3,12±0,77kg. A maioria dos bebês tinha uma boa pontuação Apgar (pontuação Apgar ≥ 7) a 1 minuto (749, 79,7%) e 5 minutos (836, 88,9%). Treze bebês (1,4%) foram gravemente asfixiados e houve 4 (0,4%) mortes fetais intra-parto. A hemorragia pós-parto primária foi a principal complicação relatada em 26,2% devido à atonia uterina e lacerações do trato genital. Não houve mortalidade materna.


 



Havia associações significativas entre os resultados da indução do trabalho de parto e as características sócio-demográficas (Tabela 2). As mulheres com mais de 19 anos de idade tinham menos probabilidades de atingir o parto vaginal do que as com menos de 19 anos, embora não fosse estatisticamente significativo (Tabela 2). Além disso, as mulheres com 24 a 34 anos de idade tinham menos probabilidades de atingir o parto vaginal do que as mulheres com mais de 35 anos de idade (Tabela 2). As pacientes não reservadas também tinham menos probabilidades de atingir o parto vaginal em comparação com as pacientes reservadas, embora a associação não fosse estatisticamente significativa (OR=0,65; IC95%=0,38-1,10; p=0,11) O uso de oxitocina+amniotomia aumentou a probabilidade de atingir o parto vaginal nesta coorte (OR=6,56; IC95%=3,20-13,40, p<0,001) (Tabela 2).


 



Após o controle por idade, paridade e indicação de indução do trabalho de parto com um modelo de regressão logística multivariada, as probabilidades de atingir o parto vaginal com indução do trabalho de parto duplicaram nas 39-40 semanas (OR ajustado= 2,70; IC95%=1,17-6,36) e nas 41 semanas (OR ajustado=2,44; IC95%=1,14-5,28) quando comparado com a indução do trabalho de parto na 42 semanas de gravidez. (Tabela 3) Também, as probabilidades de se conseguir um parto vaginal com indução do trabalho de parto aumentaram a um peso fetal estimado entre 2,5 e 3,4kg (OR ajustado= 4,27; IC95%=1,96-5,59) e peso fetal estimado de 3,5-3,9 kg (OR ajustado=5,45; IC95%=2,81-10,60) em comparação com o peso fetal estimado de mais ou igual a 4 kg. No entanto, nenhum agente de indução poderia prever um parto vaginal bem sucedido (Tabela 3).


 





Discussão

A taxa de indução de trabalho de parto neste estudo foi comparável às taxas de indução noutras partes do país e da África,^2,10 no entanto, esta taxa foi superior a 6,3% relatada por Bukola et al. ⁶ Isto pode ser atribuído ao fato de este estudo ter sido uma revisão da prática num centro de referência onde as gravidezes de alto risco estão geridas, o que está em sintonia com a afirmação de Bukola de que as taxas de indução eram significativamente mais elevadas nos estabelecimentos de saúde terciários. ^3,6 Nos países desenvolvidos com melhores instalações para a monitorização intra-parto do feto, as taxas de indução de trabalho são mais elevadas. ^6,17,18 Além disso, a taxa de indução de trabalho de parto tem uma tendência ascendente, mesmo nos países em desenvolvimento. Em 2002, Ekele et al. ¹⁹ relataram uma taxa de indução de 3%, enquanto vários estudos posteriormente relataram taxas mais elevadas. ^6,10 O aumento da disponibilidade de dispositivos de monitorização fetal intra-parto, como a monitorização fetal electrónica contínua, poderia ser responsável por esta tendência.

A indicação mais comum de indução de trabalho de parto neste estudo foi comparável a outros estudos na Nigéria. A gravidez pós-datada foi a indicação mais comum para a indução do trabalho de parto, tal como relatado por outros estudos na Nigéria. ^10,12 A elevada prevalência de gravidez pós-datada nesta auditoria pode estar relacionada com a indisponibilidade de scan de datação que teria ajudado na datação das gravidezes, uma vez que se verificou que as taxas de indução eram mais elevadas quando havia erro gestacional. ²⁰ A proporção de mulheres que tiveram indução de parto devido a morte fetal intra-uterina neste estudo foi semelhante à proporção documentada por Bukola et al. ⁶ Bukola et al. ,⁶ contudo, passou a afirmar que algumas destas mortes poderiam ter sido evitadas oportunamente pelo recurso de indução de parto. O Misoprostol foi o agente preferido para a maturação cervical neste centro e a maioria destas mulheres progrediu espontaneamente para o parto. O uso de prostaglandina análoga E1 não foi, contudo, um determinante estatisticamente significativo do resultado da indução de trabalho de parto. Esta descoberta é semelhante a um estudo anterior realizado neste centro por Owolabi et al. ²¹ no qual o misoprostol foi comparado ao catéter de Foley para a maturação cervical e indução do parto. As prostaglandinas são agora os agentes de indução mais comuns em todo o mundo. ¹¹ O misoprostol foi considerado seguro e eficaz. ^22,23

O intervalo médio de indução-entrega foi inferior a 12 horas, o que também foi comparável ao intervalo de indução-entrega relatado por Owolabi et al. ²¹ A proporção de parturientes que tiveram parto vaginal foi comparável aos 64.7% documentados entre as mulheres nulíparas que tiveram indução do trabalho de parto em 2008. ²⁴ No entanto, foi inferior aos 85% relatados por Ibrahim et al. ¹² noutro centro na Nigéria. Esta diferença pode ser atribuída a diferenças nas taxas de indução e provavelmente no processo de seleção de pacientes. A indicação mais comum para a cesariana foi a desproporção cefalopélvica, tal como relatado em estudos semelhantes. A pontuação Apgar no primeiro e quinto minutos era comparável a outros estudos em que a maioria dos bebês tinha uma boa pontuação Apgar. ^12,24 As quatro mortes intra-parto foram devidas a atrasos no intervalo de decisão-incisão para quatro mulheres com problemas fetais. A maioria das mulheres não teve complicações; e as complicações relatadas foram documentadas por estudos anteriores. ^10,12,25 Um fato importante a assinalar é que estas complicações também ocorrem no parto espontâneo. ²⁴

A indução do parto nas 39ª e 41ª semanas de gravidez duplicou o resultado bem sucedido da indução do parto. Isto sugere que as 39ª, 40ª e 41ª semanas são idades gestacionais ideais para a indução do trabalho de parto no que diz respeito ao parto vaginal bem sucedido. Muitas evidências existentes tinham mostrado que o parto antes da 41ª ou 42ª semanas de gravidez leva a melhores resultados maternos e neonatais. ^26,27 Nilcoson et al. ²⁶ estimaram a idade gestacional ótima para o parto entre as 38ª e 41ª semanas para diferentes grupos de mulheres. No entanto, tem havido preocupações sobre o aumento das taxas de cesarianas associadas à indução do parto. ^25,28,29 Por conseguinte, são necessários mais estudos para comparar os resultados maternos e neonatais da indução do trabalho de parto com o parto espontâneo nestas idades gestacionais.

Do mesmo modo, o peso fetal estimado de 2,5kg a 3,9kg duplicou as probabilidades de se conseguir um parto vaginal. A macrossomia é conhecida por prever a indução do trabalho de parto falhada, tal como documentado noutros estudos. ^2,30 A força deste estudo é que é uma auditoria abrangente da prática de indução do trabalho de parto neste centro; e pode ser generalizada para os centros de cuidados obstétricos terciários na Nigéria, porque as suas práticas obstétricas são comparáveis. O ponto fraco reside no fato de ser uma revisão retrospectiva; acompanhada de dados em falta. Além disso, a morte neonatal não foi capturada nesta revisão.

Em conclusão, a indução do trabalho de parto é uma intervenção obstétrica segura que deve ser oferecida às nossas mulheres quando é indicada especialmente nos países em desenvolvimento onde ainda existe uma grande aversão ao parto abdominal. Os atrasos antes da intervenção cirúrgica devem ser reduzidos ao mínimo, a fim de evitar mortes perinatais evitáveis. As nossas conclusões sugerem que as 39, 40 e 41 semanas são idades gestacionais ideais para a indução do trabalho de parto no que diz respeito a um parto vaginal bem sucedido. Estudos futuros devem comparar o resultado materno e fetal do parto espontâneo com o parto induzido nas 39, 40 e 41 semanas de gravidez.

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Recebido em 15 de Junho de 2021
Versão final apresentada em 4 de Outubro de 2022
Aprovado em 11 de Outubro de 2022

Editor Associado: Alex Sandro Souza

Contribuição dos autores: Okunola TO: concebeu o estudo, participou na sua concepção e coordenação do estudo, análise de dados e redação do manuscrito. Bola-Oyebamiji SB e Sowemimo O: concepção do estudo, análise de dados e redação do manuscrito. Ajenifuja KO: concepção do estudo, redação do manuscrito e na supervisão.

Todos os autores aprovaram a versão final do artigo e declararam não haver conflitos de interesse.