RESUMO

OBJETIVOS: avaliar o uso do suplemento de ferro e fatores associados em crianças de seis a 59 meses atendidas em unidades Estratégia Saúde da Família em município de Minas Gerais (MG).
MÉTODOS: estudo transversal, analítico-exploratório, realizado com 252 crianças na faixa etária seis a 59 meses, atendidas em dez unidades, entre 2014 e 2016. Utilizou-se questionário estruturado para coleta de dados sobre condições socioeconômicas, saúde materna, saúde da criança e conhecimentos dos responsáveis acerca da anemia e suplementação com ferro, além de análise do prontuário / caderneta da criança para coleta de resultados de exames. Realizou-se análise estatística descritiva, análise de associação bivariada e regressão logística para análise multivariada.
RESULTADOS: apenas 22,6% das crianças com idade entre seis e 24 meses estavam recebendo o suplemento de ferro no momento da entrevista. Considerando as crianças de seis a 59 meses, 13,1% eram suplementadas e o tempo de amamentação (p=0,006) e a participação na puericultura (p=0,042) apresentaram associação com o uso de suplemento.
CONCLUSÃO: a maioria das crianças de seis a 24 meses não recebia a suplementação, demonstrando a necessidade de implementação dos programas de prevenção, como o Programa Nacional de Suplementação de Ferro e capacitação dos profissionais sobre a importância da educação em saúde para prevenção da anemia infantil.

Palavras-chave: Anemia, Deficiência de ferro, Suplemento nutricional, Aleitamento materno, Cuidado da criança

ABSTRACT

OBJECTIVES: to evaluate the use of iron supplementation and associated factors in children aged six to 59 months attended at the Family Health Strategy units in a city in Minas Gerais (MG).
METHODS: a cross-sectional, analytical-exploratory study, carried out with 252 children aged six to 59 months, attended at ten units, between 2014 and 2016. A structured questionnaire was used to collect data on socioeconomic conditions, maternal health, child's health and the knowledge of those responsible regarding anemia and iron supplementation, in addition to analysis of the child's medical records /booklet to collect test results. Descriptive statistics, bivariate association analysis and logistic regression for multivariate analysis were performed.
RESULTS: only 22.6% of the children aged between six and 24 months were receiving iron supplement at the time of the interview. Considering children aged six to 59 months, 13.1% were supplemented and breastfeeding time (p=0.006) and the participation in childcare (p=0.042), were positively associated with the use of supplementation.
CONCLUSION: most children aged six to 24 months were not receiving supplementation as recommended by the Ministry of Health, demonstrating the need to implement prevention programs, such as the National Iron Supplementation Program and training of professionals on the importance of health education in preventing childhood anemia.

Keywords: Anemia, Iron deficiency, Nutritional supplement, Breastfeeding, Child care

Introdução

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), anemia é um processo patológico multifatorial no qual a concentração de hemoglobina (Hb) no sangue se encontra abaixo dos valores de referência. Estes valores dependem da necessidade fisiológica que é individual e varia de acordo com a idade, sexo, período gestacional, altitude (abaixo, acima ou ao nível do mar) e estilo de vida adotado pelo paciente, por exemplo o tabagismo.¹ Para crianças de seis a 59 meses, a concentração de Hb <11g/dL caracteriza um quadro de anemia.¹

De acordo com a OMS, a prevalência global de anemia entre crianças de seis a 59 meses, correspondia em média a 39,8% no ano de 2019.² No Brasil, existe uma carência de estudos com amostras de base populacional para estimar a prevalência da anemia infantil. Revisões sistemáticas como a de Jordão et al.³ e Vieira et al.,⁴ indicam prevalência superior à 40%. Em 2022, o relatório do Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI-2019) apresentou um valor de prevalência 18,9% em lactentes.⁵ Assim, a anemia configura-se como problema de saúde pública em âmbito nacional e mundial.

A anemia ferropriva (AF), apontada como principal causa de anemia em crianças no mundo, é uma manifestação tardia do organismo frente à deficiência de ferro, que resulta em esgotamento das reservas deste mineral e, consequentemente, baixa da concentração de Hb.¹

Durante a gestação, o feto acumula reservas de ferro provenientes da dieta da mãe. O período do parto e pós-parto é extremamente delicado e, por isso, suscetível a complicações caso a atenção prestada pelos profissionais envolvidos não seja adequada. O clampeamento do cordão umbilical no intervalo de um a três minutos após o nascimento é uma estratégia recomendada pela OMS por permitir a passagem contínua do sangue da placenta ao recém-nascido e possibilitar melhora do estoque de ferro, reduzindo quadros de deficiência de ferro, logo a AF.⁶ O aleitamento materno exclusivo (AME) nos primeiros seis meses de vida, preconizado pela OMS, Ministério da Saúde do Brasil (MS) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) também é uma estratégia de prevenção, visto que o leite materno fornece o ferro e outros nutrientes com elevada biodisponibilidade.^1,7 A partir dos seis meses de idade, as crianças devem receber a alimentação complementar,⁸ que deve conter alimentos fontes de ferro como carne vermelha, vegetais folhosos verde-escuro e feijões, evitando-se o consumo elevado de leite e derivados próximo às refeições, como forma de ajudar a prevenir a deficiência de ferro.^8-10

No contexto da pandemia de COVID-19, as preocupações com a desnutrição são ainda mais relevantes. A estimativa da Organização das Nações Unidas, em 2020, 9,9% da população mundial sofria com a desnutrição e 149 milhões de crianças com idade menor que cinco anos apresentavam atrasos no crescimento, com perspectiva negativa nos próximos anos caso não sejam estabelecidas ações.¹¹

O diagnóstico precoce da depleção de ferro é de extrema importância para prevenir a evolução do quadro e para garantir o sucesso do tratamento. Estudos observacionais apontam que a anemia, quando não tratada, gera consequências significativas, podendo comprometer o desenvolvimento da criança. São afetados o desenvolvimento cognitivo e neuropsicomotor, já que a deficiência de ferro pode levar a alterações na estrutura e funções do cérebro e prejudicar o metabolismo de hormônios importantes e o sistema imunológico.^1,12,13 Nesse cenário, a puericultura, que consiste no acompanhamento continuado das crianças, desde o nascimento até a pré-adolescência (dez anos de idade) é extremamente importante.¹⁴ As práticas de puericultura incluem avaliação do quadro de saúde da criança (exames físicos e laboratoriais), orientação aos responsáveis sobre a importância dos programas de imunização e dos programas de prevenção.¹⁵

O Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), criado em 2005, instituiu a suplementação profilática com sais de ferro em crianças de seis a 24 meses, gestantes, prematuros e mulheres pós-parto ou aborto.¹⁶ A utilização de suplementos de ferro por via oral é reconhecida pela OMS,¹ tendo tido sua efetividade para o aumento dos níveis de Hb demonstrada por vários estudos.^17,18 Porém, o tratamento para reversão das consequências mais graves da anemia não foi efetivo,^17,18 sendo muito importante prevenir, diagnosticar e tratar precocemente a AF. A SBP igualmente recomenda a suplementação de ferro profilática a partir dos seis meses até os 24 meses, no entanto, para as crianças que apresentam fatores de risco, a suplementação deve ser iniciada aos três meses.¹⁹

O presente estudo teve como objetivo avaliar o uso de suplemento de ferro e fatores associados em crianças de seis a 59 meses atendidas em unidades Estratégia de Saúde da Família (ESF) em município de Minas Gerais (MG).

Tratou-se de um estudo transversal de cunho analítico-exploratório realizado entre 2014 e 2016. Os dados foram coletados em dez unidades da ESF localizadas no município de Governador Valadares-MG, no estado de Minas Gerais (MG), Brasil. Contou com um tamanho amostral de 252 crianças pertencentes a faixa etária de seis a 59 meses, atendidas nas unidades ESF que foram selecionadas por conveniência segundo sua localização no município, no território urbano. O cálculo do tamanho amostral foi realizado considerando o número de crianças na faixa etária de interesse cadastradas nas ESF (1.064 crianças), a frequência estimada de anemia de 30%, precisão de 5% e intervalo de confiança de 95%, sendo acrescido 3% para prevenção de perdas. Os participantes da pesquisa foram contactados por meio de convite levado pelos agentes comunitários de saúde até suas residências e ao frequentar a unidade de saúde. O critério de inclusão foi a criança estar na faixa etária de interesse e o critério de exclusão foi diagnóstico prévio de doenças que impediam o tratamento com o sal de ferro (hemoglobinopatias e hemocromatoses).

A coleta de dados foi realizada utilizando-se um questionário estruturado aplicado aos responsáveis, na própria unidade de saúde, em sala reservada, onde também foi realizada a antropometria da criança. O cartão da criança e/ou prontuário de atendimento da família também foram consultados quando necessário.

Foram coletadas variáveis relacionadas a condição de vida e saúde da criança (variáveis categóricas: sexo; baixo peso ao nascer; prematuridade; realização de hemograma; amamentação; puericultura; relação peso/idade; estatura/idade e peso/estatura; variáveis contínuas: idade; peso ao nascer; peso atual; estatura atual);das orientações dadas por profissionais da saúde aos responsáveis em relação a anemia e ao tratamento preventivo (variáveis categóricas: recebimento de informações sobre anemia; se a criança apresenta sintomas da anemia; posologia do suplemento; efeitos colaterais); das condições socioeconômicas da família (variáveis contínuas: idade da mãe; variáveis categóricas: renda familiar; nível de escolaridade materna) e sobre condições de saúde materna durante a gestação (variáveis contínuas: idade gestacional e variável categórica: quantidade de consultas de pré-natal).

Para coleta de resultados de hemograma foi realizada análise de prontuário e níveis de Hb abaixo de 11g/dL estabeleceram o critério diagnóstico de anemia.

Foi realizada estatística descritiva, com frequência absoluta e relativa para variáveis categóricas e cálculo de médias e desvio-padrão para variáveis contínuas. Como medida de associação entre a ocorrência de suplementação de ferro (variável resposta) e condições de vida e saúde das crianças (variáveis explicativas) utilizou-se odds ratio (OR), com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) estimado pelo método Mantel- Haenszel. No modelo logístico inicial, as variáveis com valores de p≤0,20 nas análises bivariadas foram selecionadas para análise multivariada. No modelo logístico final permaneceram associação com nível inferior a 0,05. A análise dos dados foi realizada utilizando o Stata^® versão 14.0.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Juiz de Fora (CAAE 29174814.3.0000.5147. Parecer número 715.272).

A maioria das crianças era do sexo feminino (53,2%, n=134) e a mediana de idade foi de 28 meses (dois anos e quatro meses). Ainda, 45,6% (n=115) pertenciam à faixa etária de seis a 24 meses enquanto 54,4% eram da faixa etária de 25 a 59 meses.

As Tabelas 1 e 2 mostram os resultados obtidos na análise bivariada para as crianças de seis a 24 meses, faixa estaria alvo do PNSF. No modelo de regressão logística final, nenhuma associação obteve valor de p significativo (p≤0,05).

 



 



Das 115 crianças pertencentes a esta faixa etária, apenas 22,6% (n=26) recebiam o suplemento no momento da entrevista e, das que apresentavam anemia (n=18), apenas 22,2% (n=4) eram suplementadas no momento da entrevista.

Em relação ao grupo que era suplementado na faixa etária de seis a 24 meses, 100,0% dos responsáveis (n=26) disseram ter recebido orientação profissional em relação a posologia e, ao mencionar a posologia que utilizavam, 88,5% estavam corretas; 15,4% dos responsáveis (n=4) disseram ter sido orientados em relação aos possíveis efeitos colaterais; 37,5% (n=9) observaram melhora da criança e 30,8% (n=8) identificaram efeitos adversos, dentre eles, diarreia, cólica, mancha nos dentes, náuseas.

As mesmas análises foram realizadas para a faixa etária de seis a 59 meses (n=252). As Tabelas 3 e 4 mostram os resultados obtidos na análise bivariada para esta população. Das 252 crianças, 13,1% (n=33) estavam recebendo o suplemento no momento da entrevista.

 



 



Na análise multivariada permaneceram no modelo logístico final apenas as variáveis tempo de amamentação e puericultura, como é possível observar na Tabela 5.

 



Em relação ao grupo que era suplementado na faixa etária de seis a 59 meses, 93,9% dos responsáveis disseram terem sido orientadas a respeito da posologia e 81,2% relataram uma posologia correta; 18,2% dos responsáveis foram orientadas em relação aos possíveis efeitos colaterais; 45,2% observaram melhora da criança e 30,3% perceberam efeitos adversos, dentre eles: diarreia, cólica, mancha nos dentes, náuseas e outros.

A partir dos dados coletados no presente estudo, observou-se que 77,4% das crianças na faixa etária de seis a 24 meses não estavam recebendo o suplemento de ferro, retratando um cenário preocupante, já que o PNSF preconiza que todas as crianças de seis a 24 meses a recebam.

Esses resultados aquém do esperado corroboram com os dados nacionais de adesão ao PNSF. Em 2018, o MS disponibilizou um documento com resultados da análise de cobertura da suplementação de Sulfato Ferroso no ano de 2017.²⁰ Foi possível observar que no estado de MG, região sudeste do país, das 407.146 crianças que deveriam receber o suplemento, apenas 2.564 foram alcançadas, o que corresponde à apenas 0,63% de cobertura do programa.²⁰ O estado brasileiro que registrou maior cobertura foi o Amapá, que alcançou 23,33% das crianças de seis a 24 meses, mesmo assim, abaixo do preconizado. No geral, o Brasil possuía uma meta de 4.441.081 crianças a serem suplementadas, mas no ano de 2017, segundo os registros, apenas 2,69% (n = 119.378) receberam a devida suplementação, um número significativamente baixo.²⁰ Vale ressaltar que esses resultados foram disponibilizados por cada estado brasileiro e alguns municípios não inseriram os dados no sistema de micronutrientes e consequentemente não foram computados.

No relatório do ENANI, com relação ao uso de suplementos contendo ferro, os resultados da pesquisa para uma amostra de 12.598 crianças menores de cinco anos de idade de todas as regiões do Brasil, mostraram a prevalência de 21,7%. Já com relação ao uso de suplemento contendo apenas ferro, encontraram uma prevalência de 14,6%. De modo interessante, não encontraram diferença significativa entre situação do domicílio, sexo, cor e raça da criança e o uso de suplemento contendo ferro.⁵

Outros estudos nacionais também avaliaram as dificuldades para a implementação dos programas de prevenção. Marques et al.²¹ realizaram um estudo qualitativo, com profissionais da saúde envolvidos na prática, e observaram certa carência de informações a respeito da AF e da importância dos programas de prevenção, assim como falta de capacitação e treinamentos destes profissionais a respeito das estratégias em saúde.²¹

No presente estudo, a análise de possíveis fatores associados ao uso ou não de suplemento de ferro pelas crianças na faixa etária seis a 59 meses, indicou associação positiva do uso do suplemento com o acompanhamento na puericultura e com o tempo de amamentação. A maioria das crianças suplementadas nesta faixa etária eram ativas na puericultura (72,7%) e foram amamentadas durante seis meses ou mais (87,5%).

Como já abordado anteriormente, o acompanhamento da criança na puericultura é de extrema importância para evitar complicações no desenvolvimento da mesma.¹⁶ O resultado de associação positiva entre suplementação e participação na puericultura, ou seja, a realização do acompanhamento da saúde da criança, corrobora para a importância dessa prática e da atenção primária em saúde, indicando que o fortalecimento da cultura da puericultura pode colaborar com a implementação dos programas de prevenção, garantindo maiores chances de um desenvolvimento saudável para as crianças.

A importância da orientação, acompanhamento e apoio de profissionais da saúde foi evidenciada no estudo de Rodrigues et al.,²² cujos resultados mostraram associação entre a adesão à suplementação e frequência na puericultura. Além disso, um outro estudo apontou a necessidade de busca de novos parceiros, como creches, já que as crianças obtêm 70,0% das necessidades nutricionais nestas instituições.²³

Ainda no que diz respeito à puericultura e à prevenção da AF, é necessário se atentar para as ações para diagnóstico da deficiência de ferro e da AF. A maioria dos responsáveis pelas crianças incluídas no presente estudo relataram que elas não haviam realizado hemograma. Segundo o MS, o rastreamento da anemia através do hemograma é preconizado em situações em que a criança não recebeu adequadamente a suplementação de ferro e para aquelas prematuras e de baixa estatura para idade gestacional.²⁴ Já a SBP sugere que os exames diagnósticos para deficiência de ferro (Hemograma, Ferritina Sérica e Proteína C Reativa) devem ser realizados a partir dos 12 meses de idade, independentemente da situação em que a criança se enquadra.^8,19 Ainda assim, grande parte dos profissionais de saúde envolvidos na puericultura tem dificuldade de identificar quais exames e qual o momento ideal para solicitá-los para crianças assintomáticas.^8,19

As principais políticas nacionais de prevenção à deficiência de ferro estimulam também, além do uso do suplemento de ferro, o AME até os seis meses. A orientação e conscientização dos responsáveis sobre a importância do aleitamento materno também é atribuição dos profissionais de saúde envolvidos no acompanhamento da criança.²⁵ Como já mencionado anteriormente, o AM é extremamente importante para o fornecimento de micro e macronutrientes que são indispensáveis no processo de desenvolvimento e crescimento das crianças.⁷ No presente estudo, a associação positiva entre uso de suplemento e o tempo de amamentação pode ser decorrente de ações de orientação e conscientização dos responsáveis que levavam as crianças para acompanhamento da puericultura, reforçando a importância dessas ações.

Vale pontuar que o presente estudo teve limitações relacionadas ao tipo de pesquisa e coleta de dados. Quanto ao tipo de pesquisa, por ser um estudo de cunho transversal (atemporal), é possível apenas identificar associações entre a exposição e o desfecho e não uma causalidade. Com relação à coleta de dados, tratou-se da dificuldade de acesso aos responsáveis pelas crianças e o baixo número de resultados do hemograma, mesmo quando eram realizados agendamentos para a realização do exame.

Com isso, conclui-se que a suplementação não estava ocorrendo da forma preconizada pelas políticas de prevenção e que os fatores tempo de amamentação e participação na puericultura se mostraram associados ao uso do suplemento, enfatizando a necessidade de implementação de programas de prevenção, como o Programa Nacional de Suplementação de Ferro e capacitação dos profissionais sobre a importância da educação em saúde para prevenção da anemia infantil.

Agradecemos a todos os discentes que participaram dos projetos relacionados ao "Programa de Prevenção da Anemia Infantil no município de Governador Valadares, MG" (PROANE) entre os anos de 2014 e 2017 e realizaram em algum momento a coleta de dados: Carolina Filgueiras Torres, Iara A. Santos, Renan N. Gonçalves, Jéssica Aline Soares, Laís Xible Leite, Gustavo Estevam da Silva Gomes e Daniel Vilas Novas Dornellas Caldeiras.

Agradecemos à Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação (PROPP) e à Pró-Reitoria de Extensão (PROEX-UFJF) da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG, Brasil, à Prefeitura Municipal de Governador Valadares, à Secretaria Municipal de Saúde e ao Departamento de Atenção à Saúde pela autorização da execução dos projetos que deram origem aos dados apresentados neste trabalho.


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Recebido em 1 de Fevereiro de 2022
Versão final apresentada em 18 de Outubro de 2022
Aprovado em 27 de Outubro de 2022

Editor Associado: Gabriela Sette

Ferreira ACRM: análise dos dados, discussão dos resultados e redação do manuscrito. Ferreira MCP e Caetano GC: coleta de dados e revisão crítica do manuscrito. Silva CLA e Ribeiro TR concepção do projeto, desenho do estudo, coleta e análise dos dados e redação do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflito de interesse.