RESUMO

OBJETIVOS: analisar a tendência e a correlação de obesidade e o aumento do aleitamento materno continuado em crianças de seis a 23 meses no Brasil, de 2015-2019.
MÉTODOS: estudo ecológico de série temporal com dados do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional. A variável dependente foi a prevalência de obesidade. A regressão linear de Prais-Winsten foi usada para verificar a tendência. Adotou-se a correlação de Spearman para verificar a relação entre as prevalências de obesidade e o aumento do aleitamento materno continuado.
RESULTADOS: verificou-se tendência de redução da prevalência de obesidade em todas as suas regiões do Brasil (Variação Percentual Anual [VPA]: -4,14; IC95%=-4,50; -3,79). A prevalência do aleitamento materno continuado apresentou tendência de aumento nas regiões Norte (VPA=4,89; IC95%=2,92; 6,90), Sudeste (VPA=3,36; IC95%=2,32; 4,41) e Sul (VPA= 2,67; IC95%=0,98; 4,38). Houve correlação negativa e significativa entre obesidade e aleitamento materno continuado nas regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Sul.
CONCLUSÃO: a redução da prevalência da obesidade e o aumento do aleitamento materno continuado ocorreram somente em algumas regiões, requerendo implementação de estratégias eficazes para esteja presente em todo o país. Ações de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno continuado e a alimentação saudável devem ser mais priorizadas para promover o crescimento saudável da criança.

Palavras-chave: Obesidade, Aleitamento materno, Nutrição infantil, Estudos de séries temporais

ABSTRACT

OBJECTIVES: to analyze the trend and correlation of obesity and the increase in continued breastfeeding in children aged six to 23 months in Brazil, from 2015-2019.
METHODS: ecological time series study with data from the Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Food and Nutritional Surveillance System). The dependent variable was the prevalence of obesity. Prais-Winsten linear regression was used to verify the trend. Spearman's correlation was used to verify the relationship between the prevalence of obesity and the increase in continued breastfeeding.
RESULTS: there was a trend towards a reduction in the prevalence of obesity in all regions in Brazil (Annual Percentage Variation [APV]: -4.14; CI95%=-4.50; -3.79). The prevalence of continued breastfeeding showed an upward trend in the North (APV=4.89; CI95%=2.92; 6.90), Southeast (APV=3.36; CI95%=2.32; 4 .41) and South (APV=2.67; CI95%=0.98; 4.38). There was a negative and significant correlation between obesity and continued breastfeeding in the North, Northeast, Southeast and South regions.
CONCLUSION: the reduction in the prevalence of obesity and the increase in continued breastfeeding occurred only in some regions, requiring the implementation of effective strategies to be present throughout the country. Actions to promote, protect and support continued breastfeeding and healthy eating should be more prioritized to promote the child's healthy growth.

Keywords: Obesity, Breastfeeding, Infant nutrition, Time series studies

Introdução

A obesidade infantil apresentou preocupante aumento entre as crianças brasileiras nas últimas décadas, de 1990 a 2010, tornando-se um desafio em saúde pública.¹ O excesso ponderal é uma condição de tratamento difícil. Reconhecer os fatores de risco protetores ou modificáveis é um aspecto fundamental para prevenir a obesidade e o desenvolvimento de doenças como o câncer e diabetes tipo 2 na infância, condições que podem perdurar até a vida adulta, além de provocarem morbimortalidade por doenças cardíacas.²

As crianças são as mais afetadas pela ingestão de alimentos não saudáveis, pois na infância as necessidades nutricionais estão aumentadas e, tanto a escassez quanto a qualidade inadequada dos alimentos, podem desencadear importantes problemas de saúde, como baixa imunidade, dificuldades de aprendizagem, aumento de infecções, obesidade e, em muitas situações, o óbito.³ Assim, a infância é um período decisivo em relação à saúde do ser humano, especialmente no que se refere à alimentação.^3,4

Até os seis meses de vida, o leite materno é o alimento ideal para todas as crianças em virtude da sua composição nutricional, por ser um alimento rico em proteínas, gorduras e vitaminas.⁵ Dos seis meses até os dois anos ou mais, é recomendado o aleitamento materno continuado (AMC),⁶ fator que parece exercer significativo efeito no controle nutricional no decorrer da vida.⁷ O AMC proporciona diversos benefícios à criança, como proteção contra doenças infecciosas, principalmente, doenças gastrointestinais e respiratórias, além de reduzir as chances de dislipidemias, obesidade e diabetes.⁸ Estimativas apontadas em outros estudos revelam que o AMC seria capaz de prevenir, em média, 820.000 mortes em países de baixa e média renda.⁸

Por permitir conhecer o perfil nutricional da população, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) pode ser utilizado como suporte para elaboração de prognósticos precoces,⁹ pois trata-se de uma relevante fonte para promover maior assertividade no planejamento de ações e auxiliar no desenvolvimento de atividades em nutrição e alimentação para a população assistida em nível local, estadual e federal.¹⁰

Nesse contexto, é importante analisar aspectos relacionados à saúde das crianças para melhor elaboração de estratégias e políticas de saúde precoces,¹¹ principalmente no que se refere aos hábitos alimentares e ao estado nutricional. O reconhecimento da importância do aleitamento materno para o estado nutricional na infância e a relevância da cobertura adequada do SISVAN para subsidiar o diagnóstico da situação alimentar e nutricional na infância¹² justificam esta investigação.

O artigo teve por objetivo analisar a tendência e a correlação de obesidade e AMC em crianças de seis a 23 meses acompanhadas em serviços de atenção primária à saúde no Brasil, de 2015 a 2019.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional ecológico de séries temporais realizado no Brasil, de 2015 a 2019, cujas unidades de análise foram as Unidades Federativas (UF). Foram utilizados dados do SISVAN acerca do estado nutricional e o consumo alimentar de crianças de seis a 23 meses atendidas em serviços de atenção primária à saúde vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil. O SISVAN é de acesso público e os dados são obtidos por intermédio de relatórios eletrônicos via web.¹³

Foram utilizados os seguintes filtros para obter os seguintes indicadores de:

a) Estado nutricional (prevalência de obesidade): ano de referência (2015-2019), mês de referência (todos), agrupados (Estado), UF (todas), região (todas), fase da vida (crianças de seis a 23 meses), índice antropométrico (índice de massa corporal-IMC por idade). O IMC é calculado pela divisão entre a massa corporal em quilogramas (Kg) e o quadrado da estatura em metros (m²), tendo sido usados como referência os pontos de corte estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e utilizados pelo Ministério da Saúde.¹⁴
b) Consumo alimentar (prevalência de aleitamento materno continuado): ano de referência (2015-2019), mês de referência (todos), agrupados (Estado), UF (todas), região (todas), fase da vida (crianças de seis a 23 meses).

Para determinar a prevalência de obesidade, dividiu-se o número de crianças de seis a 23 meses de idade com obesidade (> percentil 99,9 do IMC por idade) pelo total de registro de crianças da mesma idade no SISVAN, multiplicando o resultado por 100. Já a prevalência de AMC foi calculada dividindo-se o número de crianças de seis a 23 meses de idade em AMC pelo total de registros de crianças da mesma idade no SISVAN, multiplicando o resultado por 100.

Os dados foram organizados no Microsoft Excel 2013 e analisados no programa Stata versão 14 (Stata Corp LP, College Station, EUA). Para a análise de tendência temporal, foi aplicado o modelo de regressão linear de Prais-Winsten, para estimar a variação percentual anual (VPA) das prevalências de obesidade e AMC e seus intervalos de confiança a 95% (IC95%). As tendências foram consideradas crescentes quando p<0,05 e coeficiente da regressão positivo, decrescente quando p<0,05 e coeficiente da regressão negativo, e estável quando p>0,05.¹⁵ Foi adotada a correlação de Spearman para verificar se há relação monótona entre as variáveis obesidade (variável dependente) e AMC (variável independente), considerando o nível de significância a 5%.

A distribuição das médias das prevalências da obesidade e AMC por UF foi apresentada em mapas construídos no programa QGIS 2.18.23 Las Palmas.

Não houve submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), por ser um estudo utilizando base de dados secundários, disponíveis em sítios eletrônicos de acesso público, sem identificação dos participantes.

Resultados

No período de 2015 a 2019, foram acompanhadas, em média, 1.350.000 crianças de seis a 23 meses de idade em serviços de atenção primária no Brasil a cada ano. A prevalência de obesidade entre as crianças acompanhadas variou de 9,20% em 2015 a 7,90% em 2019, com tendência de redução nesse período (VPA=-4,14; IC95%=-4,50; -3,79). A tendência de decréscimo na prevalência de obesidade foi observada para todas as regiões geográficas, com maior redução nas regiões Sudeste (VPA=-6,22; IC95%=-7,63; -4,80), Centro-Oeste (VPA=-6,06; IC95%=-7,18; -4,93) e Sul (VPA=-5,39; IC95%=-6,07; -4,70). As UF com maior variação percentual anual na prevalência de obesidade foram Distrito Federal (VPA=-13,46; IC95%=-19,09; -7,44) e Minas Gerais (VPA=-8,67; IC95%=-10,11; -7,21) (Tabela 1).
 



No mesmo período, a prevalência de AMC aumentou de 50,00% para 53,00%, com aumento médio anual de 1,80%, verificando-se tendência à estabilidade (VPA=1,80; IC95%=-0,75; 4,41). Verificou-se tendência de aumento significativo na prevalência de AMC nas regiões Norte (VPA=4,89; IC95%=2,92; 6,90), Sudeste (VPA=3,36; IC95%=2,32; 4,41) e Sul (VPA=2,67; IC95%=0,98; 4,38).

As UF que apresentaram tendência de aumento na prevalência de AMC foram Paraná (VPA=6,72; IC95%=5,35; 8,10), Amazonas (VPA=5,63; IC95%=1,07; 10,40), Paraíba (VPA=3,83; IC95%=1,96; 5,73), Mato Grosso (VPA=3,22; IC95%=0,36; 6,15) e Minas Gerais (VPA=2,85; IC95%=1,89; 3,81). Somente o estado do Rio de Janeiro apresentou tendência de redução na prevalência de AMC (VPA=-5,05; IC95%=-6,28; -3,81) (Tabela 2).
 



As maiores médias das prevalências de obesidade concentraram-se nos estados da região Nordeste, sendo maior em Sergipe (14,01%), Ceará (12,46%) e Maranhão (11,09%). As menores médias de prevalência de obesidade foram encontradas em Santa Catarina (5,03%), Distrito Federal (5,63%) e São Paulo (5,91%) (Figura 1-A). A maioria dos estados da região Norte apresentou média de prevalência de AMC acima de 63%, sendo maiores no Amapá (72,40%), Amazonas (67,60%) e Roraima (67,40%), enquanto as menores prevalências foram encontradas em Mato Grosso do Sul (43,00%), Mato Grosso (44,60%) e Pernambuco (44,60%) (Figura 1-B).
 



Na Tabela 3 é possível verificar correlação negativa e significativa entre obesidade e AMC. Houve redução da prevalência de obesidade inversamente proporcional ao aumento da prevalência de AMC nas regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Sul.
 



Discussão

Os resultados dessa pesquisa evidenciaram que as crianças em AMC apresentaram melhores resultados de estado nutricional avaliado de acordo com o IMC, em comparação às crianças que não continuaram em aleitamento materno após os seis meses de vida.

Na infância, a obesidade pode ocorrer por fatores endógenos, como problemas hereditários, ou exógenos, de origem comportamental, dietética e ou ambiental. Os hábitos de familiares ou outros indivíduos do meio social ao qual a criança convive e se espelha podem influenciar nos hábitos alimentares infantis.¹⁶

O combate à obesidade infantil pode evitar doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta como acidentes cardiovasculares e diabetes, além de problemas ortopédicos, dislipidemia, hipertensão arterial, apneia do sono, gota, câncer e problemas psíquicos.¹⁷ Por essa razão, a detecção do excesso de peso no início da vida é importante, pois permite intervenções precoces e prevenção de complicações futuras. Quanto mais tempo o quadro de obesidade se mantiver, mais difícil será o tratamento e a incorporação de novos hábitos.¹⁸

Desse modo, realizar o monitoramento do desenvolvimento e crescimento das crianças desde o nascimento e, principalmente, no primeiro ano de vida, torna-se imprescindível.¹⁹ É nessa fase que acontece o desmame precoce e/ou inserção de alimentos complementares de forma inadequada, tanto em qualidade quanto em quantidade. Além disso, a introdução precoce de alimentos está associada também ao maior risco de desnutrição, maiores episódios de diarreia e baixa absorção de nutrientes relevantes do leite materno,¹⁹ além da obesidade.¹⁸

Em âmbito mundial, entre os anos 1980 e 2014, a proporção de indivíduos obesos mais que duplicou.²⁰ Segundo a OMS, em 2020, cerca de 40 milhões de crianças menores de cinco anos foram identificadas com obesidade e 340 milhões de adolescentes e crianças entre cinco e 19 anos apresentaram obesidade ou sobrepeso.²¹

Pesquisa com crianças de até um ano de idade residentes em Nova Iorque (Estados Unidos da América)²² constatou que 11,2% do grupo investigado foram considerados obesos. Em estudo realizado na Duke University com crianças e adolescentes de dois a 19 anos sobre a prevalência da obesidade e obesidade grave, observou-se que as taxas mais proeminentes foram encontradas em adolescentes, embora tenha sido verificado aumento da obesidade severa entre crianças de dois a cinco anos.²³

Projeta-se que o Brasil, em 2030, ocupará a quinta posição no ranking de países com o maior percentual de adolescentes e crianças com obesidade, com poucas chances de reverter o quadro. Em estudo realizado em 2019, em todo o território nacional, a prevalência de obesidade em crianças menores de cinco anos foi de 10,1%. A região de menor prevalência foi a Centro-Oeste (7,1%) que apresentou diferença estatisticamente significativa em relação à Sul, região de maior prevalência (12,0%).²¹ Com relação a crianças menores de dois anos, os estados localizados na região Nordeste apresentaram os maiores percentuais de obesidade, com destaque para Sergipe (14,4%), Ceará (11,8%) e Maranhão (11,2%).²⁴

Apesar da redução da prevalência de obesidade constatada no presente estudo, a região Nordeste, especialmente os estados de Sergipe, Ceará e Maranhão, apresentou as maiores taxas de obesidade. Tal constatação pode ser explicada pelo nível socioeconômico das famílias, que é um fator determinante para obesidade infantil, exercendo influência nas atitudes das pessoas, principalmente na escolha e aquisição de alimentos.¹¹ Famílias com baixas condições socioeconômicas tendem a ofertar comidas com elevado índice glicêmico por meio de alimentos ultraprocessados e industrializados, ricos em calorias, gordura e açúcar. Esse contexto socioeconômico sedentariza e prejudica a criança, tornando-se evidente que a realidade social pode caracterizar um bloqueio para suprir a necessidade nutricional de crianças com baixa condição financeira.²

A estabilidade na prevalência do AMC em crianças de seis a 23 meses de idade quando se comparam as regiões no período de 2015 a 2019 sugere um fator importante a ser analisado. É provável que haja uma associação entre dose-resposta e a duração de AMC, isto é, quanto maior for o período de amamentação do indivíduo, menor será a possibilidade de ele vir a desenvolver obesidade e/ou sobrepeso.¹⁹ Apesar da estreita relação entre o AMC e obesidade verificado neste estudo, não houve relação significativa na maior parte das UF do Brasil. Tal condição talvez possa ser explicada por terem sido considerados grupos etários a partir dos seis meses, ou seja, crianças que já estavam aptas a receber alimentação complementar, havendo, assim, outras variáveis que poderiam favorecer o ganho de peso reduzindo a influência do aleitamento materno.²⁵

Estudo realizado com 566 crianças moradoras de um município de São Paulo, no período de 2004-2005, reconheceu que tanto o AME por seis meses ou mais, quanto o AMC por 24 meses ou mais constituem fator de proteção contra obesidade e sobrepeso.²⁴ Em pesquisa realizada pela OMS sobre as evidências do efeito protetor do aleitamento materno em longo prazo, constatou-se que crianças com amamentação contínua apresentavam 22 vezes menos chance de obesidade e/ou sobrepeso.²⁶

Os prováveis mecanismos que reduzem o risco de obesidade e/ou sobrepeso em crianças amamentadas devem-se à ação de compostos bioativos presentes no leite humano que, quando associados à ingestão de proteínas, promovem a regulação da saciedade. Além disso, o leite materno possui em sua composição a leptina, um hormônio que age diretamente na regulação do balanço energético e do apetite, o que contribui para a proteção contra sobrepeso e obesidade em crianças amamentadas.²⁵

Esse estudo apresentou a correlação negativa entre o AMC e obesidade em quase todas as regiões do Brasil, o que sugere que o aleitamento materno funciona como fator de proteção precoce na prevenção da obesidade. Os bebês amamentados com leite materno parecem ter uma maior capacidade de autorregulação da ingestão alimentar, o que pode ser importante para o estabelecimento de padrões saudáveis de regulação do apetite, favorecendo ao autocontrole da ingestão alimentar de acordo com as necessidades. Já a mamadeira e a alimentação complementar, administrados por um cuidador insensível aos sinais de fome e saciedade emitidos pela criança, podem favorecer a superalimentação, aumentando, consequentemente, o risco de sobrepeso e obesidade infantil.²⁷

O estudo apresentou limitações por se tratar de uma pesquisa com dados secundários, passíveis a erros decorrentes de registro ou de digitação e de possíveis subnotificações. Além disso, os resultados devem ser apreciados com cautela devido à falácia ecológica, ou seja, não se pode fazer inferências causais em relação a indivíduos tendo como base observações de grupos,²⁸ haja vista a distribuição heterogênea das variáveis de exposição e desfecho dentro dos próprios grupos. No entanto, apesar das potenciais limitações, o delineamento do estudo permite obter inferências em níveis de grupos populacionais e contribuir para fortalecer as ações de proteção e monitoramento da saúde infantil no Brasil.

Apesar da tendência decrescente da obesidade infantil encontrada em todas as regiões do Brasil, faz-se necessário manter e implementar outras ações efetivas para sua redução em virtude das graves consequências deste problema. O AMC mostrou-se crescente na maioria das regiões brasileiras, todavia o seu consumo deve ser cada vez mais incentivado a fim de promover o crescimento saudável da criança.

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Recebido em 22 de Junho de 2021
Versão final apresentada em 8 de Março de 2023
Aprovado em 15 de Março de 2023

Editor Associado: Lygia Vanderlei

Contribuição dos autores: Sousa AKS: elaboração do delineamento do estudo, obtenção e análise de dados e revisão do manuscrito. Lima CEB: revisão do conteúdo do manuscrito. Mascarenhas MDM: concepção e planejamento, análise e interpretação dos dados. Rodrigues MTP: concepção e planejamento, análise crítica da redação do manuscrito.

Os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflito de interesse.