RESUMO

OBJETIVOS: evaluar la asociación entre la edad materna y la presencia de infecciones respiratorias agudas (IRAs) y enfermedades diarreicas agudas (EDAs) en niños peruanos menores de cinco años.
MÉTODOS: análisis secundario de la base de datos de la “Encuesta Demográfica y de Salud Familiar” de 2015 y 2019. Se analizaron datos de niños menores de cinco años y sus madres en edad reproductiva que viven en el mismo hogar. Se utilizaron modelos de regresión de Poisson para calcular razones de prevalencia ajustadas (RPa) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) para evaluar la asociación entre el grupo de edad de las madres y la presencia de IRAs y EDAs en sus hijos.
RESULTADOS: se analizaron 84,671 datos madre/hijo. En el modelo de regresión ajustado, ser madre joven (RPa= 1,18; IC95%= 1,11-1,25; p<0,001) o adolescente (RPa= 1,11; IC95%= 1,01-1,22; p=0,045) se asoció con una mayor prevalencia de IRAs en sus hijos. Además, ser madre joven (RPa= 1,18; IC95%= 1,11-1,25; p<0,001) o adolescente RPa= 1,22; IC95%= 1,10-1,35; p<0,001 también se asoció con una mayor prevalencia de EDAs en sus hijos.
CONCLUSIONES: la edad de las madres se asoció con la prevalencia de IRAs y EDAs en niños peruanos menores de cinco años, siendo las madres adolescentes y jóvenes las que presentaron mayor probabilidad de IRAs y EDAs.<

Palavras-chave: Infecciones del tracto respiratorio, Diarrea, Edad materna, Salud materna, Salud infantil, Perú

ABSTRACT

OBJECTIVES: to assess the association between mothers age and the presence of acute respiratory infections (ARIs) and acute diarrhea (AD) in Peruvian children under five years old.
METHODS: secondary analysis of the database of the "Demographic and Family Health Survey" of 2015 and 2019. We analyzed data from children under five and their reproductive-age mothers who live in the same household. Poisson regression models were used to generate adjusted prevalence ratios (aPR) with 95% confidence intervals (95%CI) to assess the association between mothers' age group and the presence of ARIs and AD in their children.
RESULTS: 84,671 mother/child data were analyzed. In the adjusted regression model, being a young mother (aPR= 1.18; 95%CI= 1.11-1.25; p<0.001) or an teenage (aPR= 1.11; 95%CI= 1.01-1.22; p=0.045) were associated with a higher prevalence of ARIs in their children. In addition, being a young mother a teenage (aPR= 1.18; 95%CI= 1.11-1.25; p<0.001) or a teenage (aPR= 1.22; 95%CI= 1.10-1.35; p<0.001) were also associated with a higher prevalence of AD cases in their children.
CONCLUSIONS: mothers' age was found to be associated with the prevalence of ARIs and AD in Peruvian children under five, with teenagers and young mothers having the greatest probability of ARIs and AD.

Keywords: Respiratory tract infections, Diarrhea, Maternal age, Maternal health, Child health, Peru

Introducción
En Perú, las enfermedades diarreicas agudas (EDAs) y las infecciones respiratorias agudas (IRAs) son las dos enfermedades pediátricas más frecuentes en niños menores de 5 años.¹ El Centro Nacional de Epidemiología, Control y Prevención de enfermedades reportó que en el Perú, la incidencia acumulada de neumonía en el 2023 fue de 1,2 episodios por cada 10.000 niños menores de 5 años,² mientras que la de la enfermedad diarreica aguda en el 2021 fue de 184,6 y 124,8 episodios por cada 10.000 niños menores de un año y de uno a cinco años, respectivamente.³ Los factores asociados a estas enfermedades son múltiples. Por ejemplo, una revisión sistemática de encuestas demográficas y de salud de 34 países subsaharianos realizadas entre 2009 y 2018 mostró que la edad joven, el nivel educativo y el nivel socioeconómico eran factores asociados a la presentación de diarrea⁴ Otra revisión sistemática de estudios publicados en África oriental entre 2000 y 2019 evidenció que el uso de biomasa como fuente de combustible, cocinar en un entorno no separado de la sala de estar, la presencia de los niños durante la preparación de alimentos y la no vacunación estaban asociados de neumonía.⁵
El embarazo adolescente como factor de riesgo para la salud del niño es un factor controversial. Algunos estudios realizados en diferentes países entre 2002 y 2012, en conjunto, han encontrado que este factor está asociado a múltiples desenlaces negativos tanto en la salud de la madre como en el niño.⁶ En el Perú, el Instituto Nacional de Estadística e Informatica (INEI) considera a las madres menores de 20 años como un grupo de alto riesgo en cuanto a mortalidad infantil porque, para el 2019, su tasa es mayor en comparación con las madres entre 20 y 39 años (incidencia de 17 por mil vs. 13 por mil niños).⁷ Por ello, lo ideal es que el primer embarazo se produzca entre los 20 y los 30 años, ya que el riesgo relacionado con las complicaciones es mínimo en este rango de edad.⁸ Sin embargo, en 2021, un estudio mostró que este efecto podría estar confundido por variables para las que no se ajusta en la mayoría de los estudios, y que disminuir el embarazo en menores de 18 años no sería una estrategia eficaz para mejorar la salud del niño.⁹
América Latina tiene una de las prevalencia de embarazo adolescente más elevadas del mundo.¹⁰ Perú, en 2015, tuvo una tasa de 52,1 nacimientos por cada 1000 mujeres en el grupo de edad de 15 a 19 años, y tiene un especial problema con el embarazo en menores de 15 años. Un estudio realizado por Planned Parenthood Global en 2015 en Ecuador, Guatemala, Nicaragua y Perú, evidenció que el embarazo en mujeres entre nueve y 14 años ha aumentado en los últimos 10 años.¹¹ Considerando que las principales enfermedades pediátricas son las IRAs y la EDAs, es de interés conocer si la edad de la madre, incluyendo el hecho de pertenecer al grupo etario de adolescentes, podría estar asociada que los niños presenten un mayor riesgo de IRAs y EDAs en la población peruana. Dado que, en el Perú, estas enfermedades son causa de importante morbilidad en niños, es necesario identificar qué características de riesgo asociadas existen. Por ello, el objetivo de este estudio fue evaluar si la edad de las madres se relaciona con la presencia de IRAs y EDAs en niños menores de cinco años en población peruana.

Métodos
Se realizó un análisis secundario de la base de datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) durante el periodo comprendido entre 2015 y 2019. La ENDES es una encuesta muestral por conglomerados, estratificada y representativa a nivel nacional realizada anualmente por el INEI. La encuesta tiene tres cuestionarios (hogar, individual y de salud) y se realiza con el objetivo de actualizar el conocimiento sobre indicadores de salud de la población peruana.¹²
La población de estudio estuvo constituida por mujeres en edad reproductiva (MER) de 12 a 49 años. La ENDES utilizó un muestreo probabilístico, bietápico balanceado, estratificado e independiente a nivel departamental y por área urbana y rural. Las estimaciones de la ENDES tienen representatividad anual a nivel nacional, urbano/rural, por dominio geográfico (Lima Metropolitana, Costa, Sierra y Selva) y para las 24 regiones del Perú y la provincia constitucional del Callao.¹²
Como nuestro interés fue evaluar la asociación entre la edad materna y la presencia de IRAs y EDAs en niños menores de cinco años, incluimos datos sobre mujeres en edad reproductiva y sus hijos menores de cinco años. Cada niño se emparejó con su madre, por lo que se identificaron 110.755 parejas madre/hijo. Tras excluir 7.329 registros de niños fallecidos, se depuró el conjunto de datos incluyendo información sólo sobre el hijo menor si una madre tenía dos o más hijos. Esto llevó a la exclusión de casos en los que dos (n=12.517), tres (n=1.324) o cuatro (n=45) hijos que vivían con la misma madre no eran el hijo menor. Posteriormente, se excluyeron 609 registros de niños que no vivían con sus madres y 4.030 registros por no contar con información sobre el carné de vacunación de sus hijos disponible. Además, se excluyeron 52 registros que carecían del resultado y 178 registros con información incompleta sobre las variables de interés. Finalmente, se analizaron 84.671 datos madre/hijo (Figura 1).
 


Consideramos dos desenlaces: presencia de IRA y presencia de EA en niños. Las IRA se definieron como la presencia conjunta de tos y disnea o respiración rápida en las últimas dos semanas previas a la encuesta según las indicaciones de la Norma Técnica del Ministerio de Salud de Perú.¹³ Las preguntas utilizadas fueron: En los últimos 14 días ¿el niño ha tenido tos? y ¿el niño respiró más rápido de lo habitual, con respiraciones cortas y entrecortadas? Por otro lado, la EDA se definió como la presencia de diarrea en las últimas dos semanas previas a la encuesta. Esta variable se construyó a partir de la pregunta ¿Ha tenido diarrea el niño en las últimas dos semanas?, y considerando la metodología de algunos estudios previos.¹⁴ odas las preguntas fueron respondidas por las madres y las opciones de respuesta fueron sí y no.
La variable de exposición fue el grupo de edad de las madres. La edad de la madre se recogió numéricamente en años. Para el análisis clasificamos esta variable en tres categorías distintas madre adolescente: las que tienen entre 12 y 19 años; madre joven, las que tienen entre 20 y 30 años; y madre adulta las que tienen entre 31 y 49 años.
Además, se incluyeron otras covariables como confusoras de acuerdo con la literatura, como la edad del niño (categorizada en cero a 23 meses y 24 a 59 meses), el sexo del niño (femenino, masculino) y el estado de vacunación del niño (incompleta, completa). Además, respecto a las madres, se incluyó nivel educativo (primaria o inferior, secundaria, superior no universitaria, superior universitaria), estado civil (soltera, conviviente, casada, viuda, divorciada/separada), violencia (no, sí), embarazo (no, sí), número de hijos, índice de riqueza (muy pobre, pobre, medio, rico, muy rico), seguro de salud (sí, no), zona de residencia (urbana, rural), región geográfica de residencia (Lima Metropolitana, resto de la costa, sierra, selva). El estado de vacunación se construyó según el esquema de vacunación por grupo de edad de los niños establecido por la Norma Técnica de Salud (NTS) Nº141-MINSA/2018/DGIESP del Ministerio de Salud del Perú,¹⁵ considerando las vacunas de los niños que tenían su carnet de vacunación y/o vacunas reportadas por sus madres. Asimismo, para la variable de violencia de pareja (incluyendo maltrato físico, psicológico y sexual) se tomaron en cuenta preguntas del cuestionario, las cuales se describen en otro estudio publicado previamente.¹⁶
Las bases de datos de la ENDES correspondientes al periodo 2015-2019, se descargaron en un archivo con formato .SAV y luego se exportó y analizó con STATA v16.0 (TX, StataCorp LP). Todos los patrones muestrales se analizaron según el estrato y el factor de ponderación teniendo en cuenta el diseño muestral complejo de la ENDES, utilizando el comando svy.
En el análisis descriptivo, las variables categóricas se expresaron en frecuencias y porcentajes con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%). Las variables numéricas se mostraron como medias, con sus respectivos IC95%. Para determinar si existen diferencias significativas entre las variables independientes según los desenlaces propuestos, se utilizó la prueba de chi-cuadrado con la corrección de Rao-Scott para el muestreo complejo. Para determinar las diferencias entre variables numéricas, se utilizó la prueba de Wald.
Se construyeron modelos de regresión de Poisson para conocer las asociaciones entre el grupo de edad de las madres y la presencia de IRAs y EDAs en los niños y estimar las razones de prevalencia crudas (RPc) y ajustadas (RPa) con sus respectivos IC95%. Un primer modelo crudo se realizó mediante regresiones bivariadas para las variables de interés, mientras que los segundos modelos fueron regresiones ajustadas por covariables del estudio, siguiendo un criterio estadístico. Aquellas variables que mostraron una p<0,05 en el análisis crudo fueron incluidas como variables de ajuste, utilizando el método de backward selection. La colinealidad se determinó a través de los factores de inflación de la varianza, considerando un punto de corte superior a 10 (cabe destacar que ninguno de los factores obtenidos fue superior a este punto de corte predefinido). Además, se construyeron modelos estratificados según la edad del niño para evaluar las diferencias en la presencia de IRAs y EDAs. Un valor p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo para todos los análisis.
El presente estudio analizó datos secundarios disponibles, a los que se puede acceder en el sitio web del INEI¹⁷ Las bases de datos se pueden descargar y no tienen identificadores de los encuestados, por lo que la información de los participantes es confidencial. Todos los participantes dieron su consentimiento informado cuando fueron encuestados por el equipo ejecutor de la encuesta.

Resultados
Respecto a los niños, el 51,25% eran hombres, y la edad media fue de 31,98 (31,83-32,13) meses. Sólo el 12,43% había completado el esquema de vacunación de acuerdo con su edad. La prevalencia de IRA y EDA fue del 14,76% y 10,91%, respectivamente. En cuanto a las madres, la edad media fue de 30,17 (30,09-30,24). De ellas, 46,17% tenían nivel educativo de secundaria; 59,34% eran convivientes; 82,70% contaba con seguro de salud; cerca de la mitad eran pobres (23,03%) o muy pobres (20,67%). Sólo el 3,45% estaban embarazadas cuando fueron encuestadas. El número de hijos en promedio por cada madre fue de 2,24 (2,22-2,25). Además, el 14,53% de las madres indicó haber sido víctimas de violencia por parte de su pareja íntima. Asimismo, el 75,82% residía en un área urbana y el 30,67% en Lima Metropolitana (Tabla 1).
 


Con respecto a las IRAs, la prevalencia de esta afección fue del 17,22%, 16,70% y 12,90% en niños menores de cinco años de madres adolescentes, jóvenes y adultas, respectivamente. Con respecto a las EDAs, la prevalencia en estos niños fue de 17,11%, 12,31% y 9,13% en hijos de madres adolescentes, jóvenes y adultas, respectivamente. El análisis bivariado según el grupo de edad de las madres mostró diferencias estadísticamente significativas para todas las variables, excepto el sexo de los niños y el seguro de salud (Tabla 2).
 


El análisis bivariado según la presencia de IRAs en los niños mostró diferencias estadísticamente significativas para todas las variables excepto para el embarazo. Mientras que en el análisis bivariado según la presencia de EDAs en niños mostró diferencias estadísticamente significativas para todas las variables excepto para embarazo y seguro de salud (Tabla 3).
 


En el modelo ajustado, ser madre joven (RPa= 1,18; IC95%= 1,12-1,24; p<0,001) o adolescente (RPa= 1,11; IC95%= 1,01-1,22; p=0,045) se asoció con IRAs en los niños, en comparación con los hijos de madres adultas. En el análisis estratificado según la edad de los niños, en los niños menores de 23 meses, la asociación con las IRAs se mantuvo en los niños cuyas madres son jóvenes (RPa= 1,26; IC95%= 1,15-1,39; p<0,001) o adolescentes (RPa= 1,26; IC95%= 1,10-1,45; p=0,001), en comparación con los hijos de madres adultas. En los niños de 24 a 59 meses, la asociación con las IRAs sólo se encontró en los hijos de madres jóvenes (RPa= 1,17; IC95%= 1,10-1,24; p<0,001) en comparación con los hijos de madres adultas (Tabla 4).
 


En el modelo ajustado, encontramos que ser una madre joven (RPa= 1,18; IC95%= 1,11-1,25; p<0,001) o adolescente (RPa= 1,22; IC95%= 1,10-1,35; p<0,001) también se asoció con una mayor prevalencia de casos de EDAs en sus hijos, en comparación con los hijos de madres adultas. El análisis estratificado mostró una mayor prevalencia de EDAs en niños menores de 23 meses cuyas madres son jóvenes (RPa= 1,17; IC95%= 1,08-1,28; p<0,001) o adolescentes (RPa= 1,15; IC95%=1,02-1,30; p=0,007), en comparación con los hijos de madres adultas. Del mismo modo, en los niños de 24 a 59 meses de edad, encontramos una mayor prevalencia de casos de EDAs en los hijos de madres jóvenes (RPa= 1,20; IC95%= 1,10-1,30; p<0,001) y en los hijos de madres adolescentes (RPa= 1,65; IC95%= 1,39-1,98; p<0,001), en comparación con los hijos de madres adultas (Tabla 4).

Discusión
Este estudio tuvo como objetivo evaluar la asociación entre la edad de la madre y la presencia de IRAs y EDAs en niños menores de cinco años. Se encontró que, tanto los casos de IRAs como los de EDAs, se presentaron en una mayor proporción en hijos de madres adolescentes y jóvenes, en comparación con los hijos de mujeres adultas. Con ello, se identifica a un grupo de niños en los que estos problemas de salud serían más prevalentes y demandarían el desarrollo de estrategias orientadas a prevenir el desarrollo de este grupo de enfermedades.
En relación con la edad de la madre y la presencia de EDAs en niños menores de cinco años, se encontró que ser madre joven o adolescente está relacionado con una mayor proporción de EDAs en los niños. Estudios previos indican que un menor nivel educativo, así como la falta de higiene, están relacionados con una mayor prevalencia de EDAs en niños menores de cinco años.^18,19 El hallazgo del estudio podría explicarse desde que una madre de una menor edad probablemente tendría menos años en el sistema educativo que las madres con más edad, y con ello, un menor acceso a conocimientos sobre las EDAs, medidas de higiene y prevención de enfermedades en la infancia. Además, dada la dinámica y la tasa de fertilidad actual en el Perú, es más probable que una madre joven tenga menos hijos que una madre adulta o que la información analizada corresponda a su único hijo, lo que implica una menor experiencia en el cuidado de los niños; esto podría aumentar el riesgo de infecciones. Siendo que la mayoría de los factores asociados al desarrollo de EDAs en niños menores de cinco años son prevenibles, se deben implementar estrategias para limitar el desarrollo de esta enfermedad enfocadas en grupos como adolescentes y madres jóvenes.²⁰ Estas estrategias deben promover el aumento de los conocimientos sobre la prevención y el tratamiento de la enfermedad, así como medidas de higiene para madres e hijos, que serían útiles para controlar las EDAs.²¹
Con relación a las IRAs, se encontró que los hijos de madres en grupos etarios más jóvenes (adolescentes y jóvenes) tenían mayor probabilidad de presentar este resultado. En la literatura, se describe que el nivel educacional, específicamente un menor nivel educativo de los padres, es un factor relacionado a la presencia de IRAs en niños menores de cinco años, describiéndose esta relación en países de bajos y medianos ingresos.²² Al igual que se describió para la EDA, una menor edad de la madre podría relacionarse con un menor conocimiento sobre medidas preventivas e higiene para los en niños menores de cinco años, lo que constituye una posible explicación del hallazgo reportado. Un mayor nivel educativo no sólo estaría relacionado con un menor número de casos de IRAs, sino también en una mayor identificación de los signos de alarma en los niños menores de cinco años con IRAs.²³ Por ello, las estrategias educativas para enfrentar este problema deben enfocarse en aumentar el conocimiento sobre esta enfermedad en madres adolescentes y jóvenes. Este conocimiento debe incluir medidas preventivas e identificación de signos de alarma, ya que es relevante en la población peruana, pues las IRAs siguen siendo una de las principales causas de muerte en los niños menores de cinco años en el Perú.^24,25 A su vez, la prevención de las IRAs es importante en épocas de bajas temperaturas, cuando, históricamente, se evidencia una mayor morbimortalidad por este problema en la población peruana menor de cinco años.²⁵
En Perú, se observa una disminución en el número de episodios de EDAs en menores de cinco años atendidos anualmente (2014 a 2019: descenso de 600 000 a cerca de 400 000 casos).²⁶ Del mismo modo, se describe una reducción en el número de atenciones por IRAs.^25,27 A pesar de ello, ambos problemas de salud constituyen parte de las principales causas de morbimortalidad en menores de cinco años en el Perú. Después del 2019, durante la pandemia de COVID-19 en el Perú, se ha descrito una disminución de los casos de EDAs e IRAs en niños menores de cinco años, atribuible a una menor exposición al contacto social en este subgrupo poblacional, tanto en la escuela como en el hogar y espacios públicos^28,29 y debido a las medidas de control de la transmisión de COVID-19 en la población general.²⁸ Por ello, identificar un subgrupo de niños (aquellos con madres adolescentes o jóvenes) con mayor probabilidad de presentar IRAs o EDAs es crucial para el desarrollo de estrategias que regulen o disminuyan el aumento esperado de casos de IRAs y EDAs en niños menores de cinco años tras el control de la pandemia COVID-19.
Respecto a las limitaciones del estudio, dado que se empleó una base de datos secundaria (ENDES), algunas características que permintan una mejor caracterización de la población de estudio no pudieron ser consideradas como covariables para el análisis ajustado utilizado para evaluar la asociación entre las variables de interés por no estar disponibles. Además, podrían presentarse sesgos de memoria y de deseabilidad social debido a que las madres encuestadas auto-reportaron información sobre muchas de las características incluidas en el estudio. A su vez, el diseño transversal del estudio no permite el análisis de causalidad entre las variables de interés. A pesar de lo anterior, el empleo de una base de datos (ENDES), cuya metodología es ampliamente utilizada en el mundo (Demographic Health Survey methodology),³⁰ que cuenta con controles de calidad metodológica, cuya muestra permite obtener resultados representativos de la población peruana a nivel nacional y regional, y que es utilizada para el estudio de diferentes indicadores de salud en poblaciones peruanas, es una fuente de información adecuada para el problema estudiado.
En conclusión, se observó que la edad de las madres está asociada a la presencia de IRAs y EDAs en niños menores de cinco años. Los niños menores de cinco años cuyas madres son adolescentes o jóvenes presentan mayores proporciones de IRAs y EDAs en comparación con los hijos de madres adultas. Así pues, ser hijo de madre adolescente o joven está relacionado con la presencia de enfermedades infecciosas respiratorias y digestivas en niños menores de cinco años. De este modo, se pueden desarrollar estrategias para reducir las IRAs y las EDAS, incluyendo la mejora de la promoción de estilos de vida saludables y la prevención de enfermedades infecciosas, priorizando los recursos para los hijos de madres adolescentes y jóvenes.

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28. Kadambari S, Goldacre R, Morris E, Goldacre MJ, Pollard AJ. Indirect effects of the covid-19 pandemic on childhood infection in England: population based observational study. BMJ. 2022 Jan; 376: e067519.
29. Diesner-Treiber SC, Voitl P, Voitl JJM, Langer K, Kuzio U, Riepl A, et al. Respiratory Infections in Children During a Covid-19 Pandemic Winter. Front Pediatr. 2021 Oct 18; 9: 1132.
30. The DHS Program - Quality information to plan, monitor and improve population, health, and nutrition programs [Internet]. [acceso el 2024 Abr 22]. Disponible en: https://dhsprogram.com/

Contribución de los autores
Benites-Meza JK, Herrera-Añazco P, Carreazo NY, Bendezu-Quispe G, Soriano-Moreno AN, Benites-Zapata VA: conceptualización, análisis formal, interpretación de resultados, redacción-borrador original, redacción-revisión y edición. Todos los autores aprobaron la versión final del artículo y declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Recibido el 26 de Mayo de 2023
Versión final presentada el 10 de Junio de 2024
Aprobada el 13 de Junio de 2024

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Editora Associada: Lygia Vanderlei