RESUMO

OBJETIVOS: avaliar a associação entre o tempo para iniciar o primeiro contato pele a pele (CPP) e o tempo diário praticado com a taxa de sepse tardia em recém-nascidos ≤1.800g.
MÉTODOS: coorte multicêntrica realizada em unidades neonatais de três regiões geográficas brasileiras. O CPP foi registrado em ficha individual pela equipe e pais do recém-nascido. Dados maternos e neonatais foram obtidos por questionários aplicados às mães e em prontuários médicos. A análise dos dados foi realizada por algoritmo da árvore de classificação, que dividiu o conjunto de dados em subconjuntos mutuamente exclusivos que melhor descreveram a variável resposta.
RESULTADOS: 405 recém-nascidos participaram do estudo, com média de 31,3±2,7 semanas de idade gestacional e mediana de peso ao nascer 1.412g (IQ=1.164–1.605g). Realizar o primeiro CPP com até 137h de vida (≤5,7 dias) foi associado a menor taxa de sepse tardia (p=0,02) para recém-nascidos que fizeram CPP diário de 112,5 a 174,7 min/dia (1,9 a 2,9h/dia), com redução na taxa de sepse (39,3% para 27,5%). Além disso, a duração do CPP>174,7min/dia (>2,9h/dia) foi relevante (p<0,001) para os recém-nascidos >1.344g, com redução nesse desfecho (21,1% para 6%).
CONCLUSÕES: o CPP mostrou-se importante para redução das taxas de sepse tardia em recém-nascidos pré-termo, especialmente quando realizado de forma oportuna (≤5,7 dias) e prolongada (>2,9h/dia).

Palavras-chave: Método canguru, Recém-nascido de baixo peso, Recém-nascido pré-termo, Sepse neonatal

ABSTRACT

OBJETIVOS: avaliar a associação entre o tempo para iniciar o primeiro contato pele a pele (CPP) e o tempo diário praticado com a taxa de sepse tardia em recém-nascidos ≤1.800g.
MÉTODOS: coorte multicêntrica realizada em unidades neonatais de três regiões geográficas brasileiras. O CPP foi registrado em ficha individual pela equipe e pais do recém-nascido. Dados maternos e neonatais foram obtidos por questionários aplicados às mães e em prontuários médicos. A análise dos dados foi realizada por algoritmo da árvore de classificação, que dividiu o conjunto de dados em subconjuntos mutuamente exclusivos que melhor descreveram a variável resposta.
RESULTADOS: 405 recém-nascidos participaram do estudo, com média de 31,3±2,7 semanas de idade gestacional e mediana de peso ao nascer 1.412g (IQ=1.164-1.605g). Realizar o primeiro CPP com até 137h de vida (≤5,7 dias) foi associado a menor taxa de sepse tardia (p=0,02) para recém-nascidos que fizeram CPP diário de 112,5 a 174,7 min/dia (1,9 a 2,9h/dia), com redução na taxa de sepse (39,3% para 27,5%). Além disso, a duração do CPP>174,7min/dia (>2,9h/dia) foi relevante (p<0,001) para os recém-nascidos >1.344g, com redução nesse desfecho (21,1% para 6%).
CONCLUSÕES: o CPP mostrou-se importante para redução das taxas de sepse tardia em recém-nascidos pré-termo, especialmente quando realizado de forma oportuna (≤5,7 dias) e prolongada (>2,9h/dia).

Keywords: Método canguru, Recém-nascido de baixo peso, Recém-nascido pré-termo, Sepse neonatal

Introdução
Óbitos neonatais representam 44% da mortalidade infantil nos países em desenvolvimento e estão relacionados principalmente à prematuridade, asfixia ao nascer e a ocorrência de infecções no recém-nascido (RN).¹ Com o objetivo de reduzir desfechos neonatais desfavoráveis, como a redução de sepse neonatal tardia, a Organização Mundial da Saúde (OMS) tem recomendado a prática do contato pele a pele (CPP), que deve ser iniciado tão logo o RN tenha alcançado estabilidade clínica.²
O CPP é uma tecnologia leve, que consiste em colocar o RN, livre de roupas, em contato com a pele no tórax da mãe ou pai, em posição prona, por tempo que seja confortável para ambos. Inicialmente idealizado na Colômbia em 1978, foi disseminado para vários países no mundo e tem sido objeto de importantes estudos que têm comprovado a sua eficácia em reduzir a morbimortalidade no período neonatal.^3,4
Estudos têm apontado para a influência de diferentes tempos de realização da prática do CPP na redução das taxas de sepse tardia. Em investigação realizada na França, os autores observaram associação entre o CPP realizado por três horas ou mais diariamente com redução na sepse tardia;⁵ essa mesma associação foi observada em estudo na Ucrânia,⁶ enquanto nas Filipinas essa associação se deu com tempo maior ou igual a quatro horas/dia de CPP.⁷ Outro estudo, multicêntrico e randomizado, que analisou o CPP iniciado de forma imediata, observou redução nas taxas de suspeita de sepse com tempo mediano para o primeiro contato de 1,3 horas e prática diária de CPP na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) de 16,9 horas.⁸
Metanálises realizadas em importantes revisões sistemáticas não encontraram resultados conclusivos quanto ao tempo diário de CPP associado com menor taxa de infecção em RN de baixo peso ao nascer devido à grande variação do tempo utilizado em cada estudo primário.^3,4 Portanto, atualmente, não existe consenso sobre o tempo oportuno para o início desse primeiro contato após a internação do RN em Unidades Neonatais, bem como sobre qual tempo diário de CPP é necessário para se observar efeito na redução das taxas de sepse tardia.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a associação entre o tempo para iniciar o primeiro CPP e o tempo diário praticado com a taxa de sepse tardia em recém-nascidos com peso ≤1.800g, durante internação neonatal.

Métodos
Trata-se de um estudo multicêntrico observacional tipo coorte prospectivo realizado no período de maio de 2018 a março de 2020. Participaram desta pesquisa cinco unidades neonatais brasileiras, sendo duas da região Nordeste, duas do Sudeste e uma do Sul.
Foram considerados elegíveis todos os nascidos vivos nessas instituições durante o período do estudo que atendiam aos seguintes critérios: parto único, peso de nascimento até 1.800g, sem malformações, asfixia perinatal grave e/ou síndromes genéticas. Os critérios de não inclusão e exclusão, assim como as perdas, estão detalhados no fluxograma da amostra (Figura 1). Mulheres com distúrbios psiquiátricos ou comportamentais e soropositivas para HIV (Human Immunodeficiency Virus) não foram incluídas no estudo. Algumas mulheres foram excluídas da amostra segundo critérios detalhados na Figura 1.

 



Para esta pesquisa, o tamanho mínimo da amostra foi estimado em 357 díades. Esse quantitativo baseou-se em estudo piloto que considerou razão expostos/não expostos de 06 e diferença de risco de 23%. Considerou-se nível de significância bilateral de 95%, poder de 99% e erro tipo I de 5%. O estudo piloto foi realizado na primeira etapa do projeto multicêntrico, implementado em maio de 2018, com o objetivo de estabelecer parâmetros que possibilitassem o cálculo amostral, além de proporcionar dados que foram incorporados na amostra total do estudo. O cálculo de 357 díades refere-se ao mínimo necessário para representar a confiabilidade dos resultados, no entanto a amostra total superou em número de participantes para 405 díades.
Foram coletadas variáveis maternas e neonatais por meio de questionários aplicados às mães, e completados com dados dos prontuários, durante o período de internação do neonato. O tempo de CPP foi registrado em cartões anexados ao leito, sendo preenchidos pela equipe de saúde após internação na unidade neonatal. Os pais também foram treinados a preencher o registro do CPP, sob a supervisão da equipe de saúde. No cartão registrou-se a hora de início e do término de cada CPP, além de quem o realizava (mãe ou pai). Diariamente, esses registros eram checados por pesquisadores auxiliares, capacitados previamente, que faziam contato com os pais e com os profissionais de saúde, além de consolidar esses dados em ficha de prontuário do RN.
Para a análise estatística foi considerada a variável desfecho "sepse tardia", definida quando sua evidência diagnóstica (clínica/laboratorial/microbiológica) ocorreu após as primeiras 48 horas de vida do RN, enquanto este estivesse internado em unidade de assistência neonatal, devidamente registrado em prontuário médico.⁹
As variáveis explanatórias foram definidas a partir de um modelo teórico, com base nos achados da literatura, para investigar a associação com o desfecho em estudo.
As variáveis explanatórias referentes às mulheres foram: idade (menor que 20 anos, de 20 a 34 e acima de 35 anos); escolaridade (sem instrução/fundamental incompleto; fundamental completo/ensino médio incompleto; ensino médio completo/ensino superior incompleto e ensino superior completo); situação conjugal (com companheiro e sem companheiro); adequação do pré-natal (adequado ou sem pré-natal/inadequado), considerada adequada a assistência pré-natal iniciada até o 4º mês de gestação e seis ou mais consultas realizadas para uma gestação a termo ou em menor número de acordo com a idade gestacional no momento do parto (três consultas até 29 semanas; quatro consultas de 30 a 33 semanas e cinco consultas de 34 a 36 semanas),¹⁰ Síndrome hipertensiva específica da gravidez (SHEG); história de infecção na gestação; uso de álcool na gestação; uso de corticosteroide antes do parto e via de nascimento (vaginal ou cesárea).
As variáveis do recém-nascido foram: peso ao nascimento, aferido em gramas; idade gestacional ao nascimento, calculado pela data da última menstruação ou pelo ultrassom do primeiro trimestre ou pelo escore do New Ballard, expressa em dias, sendo transformada em semanas para a análise; adequação de peso para a idade gestacional, categorizado em AIG, PIG ou GIG (adequado, pequeno ou grande para a idade gestacional), segundo classificação Intergrowth 21;¹¹ Score for Neonatal AcutePhysiology - Perinatal Extension II (Snappe II), pontuado de 0 a 162;¹² APGAR do 5º minuto de vida, pontuado de 0 a 10;¹³ infecção precoce, quando ocorrida dentro das primeiras 48 horas de vida do RN.⁹
A variável referente ao tempo diário de exposição ao CPP durante os dias de internação, foi aferida em minutos totais, posteriormente calculada em minutos por dia (tempo total do CPP durante a internação dividido pelo número de dias em que esse contato foi realizado com um dos genitores).
A variável referente ao primeiro CPP foi registrada pelo total de horas em que se deu esse primeiro contato após a internação do RN.
Os dados coletados foram tabulados em instrumento do Google Form e depois exportados para uma planilha do Microsoft Office Excel, versão 2016. Dados quantitativos foram representados por média e desvio padrão ou medianas e intervalos interquartis, dependendo de sua distribuição e critérios de normalidade e variáveis categóricas foram apresentadas em frequências e percentagens.
Para a análise estatística do modelo teórico com as variáveis selecionadas acima identificadas, foi utilizado um método não paramétrico, baseado no aprendizado de máquina (inteligência artificial): a Árvore de Classificação.¹⁴ A variável dependente utilizada foi "sepse tardia", considerada "nó raiz" dessa árvore. Em seguida, foi inserida a variável "CPP/dia" como primeiro "nó descendente", e a partir dele, por meio de testes lógicos, foi gerado um algorítimo que selecionou e identificou os "demais nós descendentes", a partir do conjunto de variáveis preditoras materno-infantis, definidas no modelo teórico. Esse processo foi realizado até não haver mais divisão desses nós, encerrando o crescimento da árvore em "nós terminais" Ao analisar variáveis contínuas, o algoritmo determinou os pontos de corte mais apropriados estatisticamente.¹⁵ Assim, pretendeu-se encontrar nesse processo, os pontos de corte de tempo de CPP que tivessem relação de associação com a sepse tardia durante a internação hospitalar. Para a construção da árvore de classificação, foi inserido todo o conjunto de variáveis materno-infantis selecionadas no software da IBM SPSS 21.
Os resultados descritivos da amostra foram realizados no pacote estatístico Stata 14.0. Para análise dos dados foram fixados níveis de significância em 5% e adotados intervalos de 95% de confiança (IC95%).
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa institucional, sob parecer nº número 2.570.959 (CAAE: 83803817.0.1001.5086).

Resultados
Um total de 405 díades foram analisadas (Figura 1), com média de idade gestacional dos RN de 31,3 ± 2,7 semanas e mediana de peso de 1.412 (1.164 – 1.605) gramas. A taxa de sepse tardia durante a internação foi de 29,1%. Outras características dos RN constam na Tabela 1 e na Tabela 2 estão descritas as características maternas.

 




 



A Figura 2 apresenta a árvore de classificação com o desfecho sepse tardia, segundo características maternas e dos RN internados. Esta árvore possui oito nós, sendo cinco deles terminais. A árvore expõe a relação entre as características das díades em três níveis de profundidade, sendo que nenhuma das características maternas permaneceu associada com o desfecho no modelo explicativo. As características mais relevantes encontradas foram: tempo de início para o primeiro CPP ≤137h (5,7dias) e peso de nascimento do RN >1.344 gramas.

 



A introdução do tempo de CPP/dia como variável explicativa mais próxima ao desfecho gerou três nós descendentes (CPP ≤112,5; entre 112,5-174,7 e >174,7 min/dia), porém sem demonstrar associação significativa com essa variável (p=0,42). No entanto, o segundo nó demonstrou que o grupo de RN que praticou o CPP diário entre 112,5 e 174,7 min/dia (1,9 horas/dia a 2,9 horas/dia), quando realizou o primeiro CPP com até 137 horas de vida (≤5,7 dias) foi associado com menores taxas de sepse tardia daquele que o fez tardiamente (27,5 versus 54,7%), o que representou uma redução nas taxas de sepse tardia de 39,3% para 27,5%, nesse grupo.
O terceiro nó demonstrou que os RN que realizaram tempo diário de CPP >174,7 min/dia (>2,9 horas/dia) e nasceram com peso >1344 gramas apresentaram menores taxas de sepse tardia (6%) em relação aos que nasceram com menor peso (53,2%), o que representou uma redução de 24,1% para 6% nas taxas de sepse tardia desse grupo.

Discussão
Este estudo demonstrou que os RN que realizaram CPP entre 112,5 e 174,7 minutos/dia (1,9 horas a 2,9 horas/dia) e fizeram o primeiro contato após o nascimento com até 137 minutos de vida (≤5,7 dias) tiveram menores taxas de sepse tardia, com redução nessas taxas de 39,3% para 27,5%. Também se observou que realizar o CPP diário em tempo maior que 174,7 min/dia (>2,9 horas/dia) está associado com menores taxas de sepse tardia para os RN que nasceram pesando >1.344g, com redução de 24,1% para 6% de sepse tardia nesse grupo.
Importantes revisões sistemáticas demonstraram que RN com baixo peso ao nascer (<2.500 gramas) que realizaram CPP durante internação, apresentaram menor taxa de sepse tardia em relação àqueles submetidos ao cuidado convencional.^3,4 O presente estudo mostrou que realizar o primeiro CPP de forma mais oportuna (≤5,7 dias de vida do RN) modifica de forma significativa as taxas de sepse tardia em RN pré-termo. Arya et al.¹⁶ observaram que a mortalidade relacionada a sepse neonatal foi 37% menor no grupo de RN que fez CPP dentro das primeiras duas horas de vida. Outros estudos têm apontado para a importância do início precoce desse contato, após internação na UTIN, como forma de proteção para estas infecções.^5,6,8 Os achados atuais também apontam para o tempo de início do primeiro CPP como um fator importante que contribui em reduzir taxas de sepse tardia, indicando que não se deve perder o tempo oportuno para a realização desse primeiro contato.
Uma teoria que poderia explicar a proteção do CPP realizado de forma mais precoce para a redução de sepse tardia diz respeito à proteção do microbioma do RN que é admitido em UTIN. O microbioma humano influencia o seu sistema imunológico e desempenha um papel significativo na prevenção como na aquisição de estados de doenças. Os neonatos pré-termo são mais vulneráveis a desenvolver um microbioma alterado devido ao contato direto e prolongado a que são expostos em um ambiente atípico como na UTIN.¹⁷ Outra hipótese para alteração do microbioma seria a forma de nascimento.
Crianças nascidas por via vaginal têm conteúdo microbiano intestinal semelhante ao da flora vaginal e intestinal materna, que inclui bactérias comensais como Bacteroides, Bifidobacterium, Clostridium e bactérias do ácido lático, enquanto nascidos por cesárea são colonizados por bactérias da pele (como Staphylococcus, Corynebacterium, Propionibacterium sp.) o que atrasa a colonização e estabelecimento daquelas bactérias comensais no intestinal do RN.^18,19 Além disso, RNs pré-termo apresentam baixa diversidade bacteriana, composta com maior proporção de Proteobacterias e Enterococcus no intestino em comparação com os não pré-termo.²⁰
Devido a esses fatores, RNs pré-termo, geralmente nascidos por cesárea, apresentando baixa diversidade no microbioma intestinal e expostos a um ambiente hospitalar complexo, como o da UTIN, cuja flora microbiológica é frequentemente formada com cepas patogênicas, estão mais propensos ao desenvolvimento de sepse neonatal tardia que os de termo.¹⁷ Estudo brasileiro demonstrou que é possível ocorrer descolonização de cepa bacteriana hospitalar por meio de trocas com a flora comensal materna, associado a realização diária do CPP.²¹ Então, quanto mais precoce e de forma mais regular o CPP for realizado, maior a possibilidade da flora não patogênica da mãe e pai colonizar o corpo do RN, o que poderá impactar de forma significativa na redução das taxas de sepse tardia.
O peso ao nascimento (>1.344g) também foi outra variável associada com menor taxa de sepse tardia no estudo atual, especialmente para o grupo de RN que realizou o CPP diário por maior tempo (>2,9 horas/dia). Segundo a escala Intergrowth 21, RN <1.344g corresponde, em grande proporção, aos muito pré-termo,¹¹ e este grupo está sujeito a complicações adicionais como hemorragia intraventricular, retinopatia e enterocolite necrosante.²² Além disso, permanecem por longos períodos de internação, o que contribui para maior exposição aos patógenos hospitalares em um corpo mais fragilizado devido a sua imaturidade biológica, justificando a alta taxa de infecção encontrada nesse grupo. No entanto, o CPP deve ser estimulado neste grupo de muito pré-termo, a fim de contribuir com outros benefícios já demonstrados na literatura, como vinculação materna,²³ menor tempo para alcançar dieta enteral completa,²⁴ aleitamento materno exclusivo,^25,26 neuroproteção,²⁷ redução de stress,²⁸ dentre outros.
Por outro lado, no presente estudo, RN pré-termo com peso ao nascer maior que 1.344g foram beneficiados com o uso mais prolongado do CPP (>2,9 horas/dia) na redução das taxas de sepse tardia. Esse fato demonstra o impacto que o maior tempo de prática dessa tecnologia pode ter no controle de infecções neonatais.
Ensaio clínico da OMS demonstrou redução de óbitos neonatais e de casos de suspeita de sepse no grupo que realizou o primeiro CPP de forma imediata (mediana 1,3 horas) e por maior tempo diário durante internação na UTIN (mediana 16,9 horas/dia) em relação ao grupo controle.⁸ Outro ensaio clínico, realizado nas Filipinas, observou que a prática de pelo menos quatro horas por dia de CPP foi associada a redução de morbidades (enterecolite necrosante e sepse neonatal) em pré-termo submetidos a suporte respiratório por pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP - Continuous Positive Airway Pressure).⁷ Uma revisão sistemática com metanálise mostrou maiores benefícios sobre a mortalidade neonatal e provável redução de sepse clínica neonatal quando o CPP foi realizado por pelo menos oito horas por dia.²⁹
Alguns autores teorizam que a redução das taxas de infecção e de mortalidade se deva à possibilidade da colonização do RN com o microbioma materno, além de maior probabilidade do aleitamento materno precoce, menor manipulação do RN por outras pessoas, redução do nivel de estresse pela presença materna e constante monitorização da mãe para com seu filho.^8,20,28 Portanto, a presença da mãe na UTIN, praticando o CPP de forma mais prolongada, é de fundamental importância para que se alcance menores taxas de sepse tardia e, consequentemente, redução dos óbitos neonatais.
Como limitação do presente estudo, pode-se citar que as unidades neonatais dos diferentes centros do estudo não foram avaliadas como variáveis independentes, o que pode ter influenciado na análise das taxas de sepse tardia.
A participação de cinco instituições de três regiões diferentes do país pode ser considerada um ponto positivo do trabalho, bem como a coleta dos dados ter sido realizada de forma prospectiva. Destaca-se ainda, a escolha de um método que nos permitiu observar pontos de corte do tempo de início e do contato diário do CPP associados às infecções tardias. Através da "Árvore de Classificação",¹⁴ foi possível criar um modelo explicativo para esse desfecho que foi ajustado por diversas variáveis, e situar a prática do CPP neste contexto.
O presente estudo identificou um tempo de até 137 minutos (≤ 5,7 dias) para realizar o primeiro CPP na UTIN e observar um efeito positivo na redução de sepse tardia dos neonatos que praticaram 112,5 a 174,7min/dia (1,9 horas a 2,9 horas/dia) de CPP. Demonstrou também que realizar o CPP de forma mais prolongada durante a internação neonatal (>2,9 horas/dia) foi associado com redução significativa da sepse tardia naqueles que nasceram com peso acima de 1.344g. Estudos que apresentem pontos de corte para o tempo de início e duração da prática diária do CPP são importantes para orientar as equipes de saúde que atuam com o cuidado neonatal.

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Agradecimentos: Agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico do Maranhão (FAPEMA) e à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo financiamento desta pesquisa.
Contribuição dos autores: Lamy Filho F, Goudard MJF, Marba STM, Santos AM, Lima GMS, Costa R, Azevedo VMGO e Lamy ZC participaram da concepção do projeto, coleta de dados, análise dos dados e escrita do manuscrito.
Todos os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflito de interesses.

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Recebido em 5 de Junho de 2023
Versão final apresentada em 25 de Março de 2024
Aprovado em 26 de Março de 2024

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Editor Associado: Pricila Mullachery