RESUMO

OBJETIVOS: investigar como o suporte social pela família nuclear, família estendida e extrafamiliar influenciam nos índices de funcionalidade das puérperas do Estado de São Paulo.
MÉTODOS: a coleta de dados ocorreu via formulário online, divulgado em grupos de maternidade em redes sociais. Foi utilizado um questionário estruturado para a identificação do perfil da puérpera e de sua rede de apoio, bem como o Whodas 2.0 para avaliação da funcionalidade.
RESULTADOS: o suporte do marido/companheiro (p=0,012), outros familiares (p=0,001), amigos/vizinhos (p=0,003) representaram melhor funcionalidade da puérpera, enquanto o apoio virtual (p=0,043) estava relacionado a piores índices nos domínios contemplados pelo Whodas 2.0. Em relação aos profissionais da saúde, o resultado não foi significativo (p=0,721), indicando frequência baixa deste tipo de apoio (12%).
CONCLUSÃO: a presença de apoio atuou positivamente na funcionalidade da mulher no puerpério.

Palavras-chave: Período pós-parto, Apoio social, Promoção da saúde, Determinantes sociais da saúde, Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde

ABSTRACT

OBJECTIVES: to investigate how social support for the nuclear family, extended family and extra-family influences the functioning indexes of the mothers of the State of São Paulo.
METHODS: data collection took place via an online form, posted in maternity groups on social networks. A structured questionnaire was used to identify the profile of the puerperal woman and her support network, as well as WHODAS 2.0 to assess functioning.
RESULTS: support of husband/partner (p=0.012), other family members (p=0.001), friends/neighbors (p=0.003) were translated into better functioning of puerperal woman, while virtual support (p=0.043) was related to worse rates in the domains contemplated by WHODAS 2.0. Regarding health professionals, the result was not significant (p=0.721), indicating a low frequency for this type of support (12%).
CONCLUSIONS: the presence of support acted positively on the functioning of women in the puerperium.

Keywords: Postpartum period, Social support, Health promotion, Social determinants of health, International classification of functioning, disability and health

Introdução

O ciclo gravídico-puerperal modifica a funcionalidade e a rotina da mulher por diversos fatores biopsicossociais.¹ No puerpério, o retorno às condições pré-gestacionais interfere na saúde a partir de oscilações hormonais e da readaptação corporal.² Os riscos de vulnerabilidade emocional também se incluem nessa perspectiva, já que ansiedade, estresse, medo, instabilidade e cansaço são elementos presentes,³ junto à adaptação da nova rotina e aos cuidados do neonato.⁴ Não obstante, o meio físico e social em que se convive geram reações que, dependendo do contexto, podem ser negativas ou positivas.⁵ É necessário, portanto, entender os determinantes e condicionantes da saúde da puérpera e como os aspectos físicos, sociais e atitudinais influenciam a saúde no puerpério, desta forma, distanciando-se do modelo biomédico ainda utilizado por profissionais da saúde.⁶

Conforme Marin e Piccinini,⁷ além da rede de apoio, o perfil da mulher também modifica a atuação no papel materno e a saúde da mulher. Entre outros fatores, o nível socioeconômico, a idade, a etnia e a escolaridade são determinantes sociais capazes de gerar a desestabilização emocional e limitação da criação do vínculo parental entre mãe-bebê.⁷

A rede de apoio pode ser constituída pela família, amigos, vizinhos, profissionais da saúde, dentre outros. Engloba-se a família nuclear (marido/companheiro e filhos) e a família extensa (outros familiares) como um suporte disponível a se recorrer, quem traz significado e é considerado e quem realmente está presente.⁸ Já os profissionais da saúde têm sido considerados apenas como agentes informantes, afastados de um possível vínculo.⁹ Para a saúde, o bem-estar da mulher e a eficácia das relações com o novo integrante da família, a rede de apoio se apresenta com um papel positivo, o apoio social ajuda a amenizar ou superar as dificuldades e no lidar dos cuidados com o bebê.⁸

Para tanto, o objetivo deste estudo foi investigar a funcionalidade de puérperas conforme a assistência das redes de apoio da família nuclear, família estendida e extrafamiliar, e como contribuem para um novo olhar das condições de saúde no puerpério e de estratégias de cuidado na Rede Materno-Infantil para além do recém-nascido.


Métodos

Este é um estudo transversal, com abordagem quantitativa e descritiva e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de São Paulo (CEP-UNIFESP - parecer 1206/2017, CAAE 78025717.4.0000.5505). O presente estudo baseou-se nas respostas de um formulário estruturado online. Este foi divulgado em grupos de uma rede social voltados às gestantes e/ou maternidade. Este foi divulgado em aproximadamente 25 grupos voltados às gestantes e/ou maternidade da rede social Facebook. A postagem inicial também foi compartilhada na rede social por perfis diversos. Logo, não foi possível mensurar a repercussão final da publicação inicial.

Foram incluídas mulheres maiores de 18 anos, moradoras do Estado de São Paulo e que estavam entre o 10º e o 180º dia do puerpério. Todas as participantes do estudo concordaram com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídas do estudo as participantes que responderam de forma incompleta os formulários e que não atendiam aos critérios de inclusão do estudo (período pós-parto).

O formulário online era composto por questões abertas sobre o perfil das puérperas, contendo idade, gênero, raça, escolaridade, cidade, estado civil, renda familiar, questões relacionadas à gestação, tipo de parto, período do pós-parto, número de filhos e gestações anteriores, retorno ao trabalho, tipo de amamentação e o uso de bicos artificiais para a compreensão dos determinantes e condicionantes de saúde das puérperas.

Para compreensão sobre a presença ou não da rede de apoio, o formulário online contava com perguntas estruturadas sobre o apoio emocional, financeiro, nas atividades domésticas, nos cuidados com o bebê e para sair de casa, tendo como opções pré-estabelecidas: família nuclear (marido/companheiro), família estendida (pais e outros familiares) e extrafamiliar (amigos, vizinhos, alguém contratado, profissionais da saúde, apoio virtual).

Para avaliar a funcionalidade, foi aplicado a versão de 36 questões auto administradas do questionário Whodas 2.0, sendo as atividades qualificadas entre “nenhuma”, “leve”, “moderada”, “grave” e “extrema ou não consegue fazer”. Este instrumento contempla os domínios baseados na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) perante a mobilidade, comunicação, autocuidado, relações interpessoais, atividade de vida e participação social. Maiores pontuações significam prejuízos na funcionalidade.

A variável-resposta considerada para o dimensionamento amostral foi o questionário Whodas 2.0 e os dados do estudo de Silveira et al.² que utilizou este instrumento em população semelhante à do presente estudo para avaliar a morbidade materna. O cálculo amostral foi baseado no tamanho do efeito e no desvio padrão, resultando 64 indivíduos para cada grupo dos períodos do puerpério.

A amostra total alcançada foi de 209 puérperas, sendo divididas em dois grupos: puerpério tardio e remoto. Os resultados dos grupos foram avaliados de acordo com o tempo de dias após o parto. Do 10º ao 45º dia após o parto é considerado puerpério tardio, após o 46º até o 180º dia após o parto é o puerpério remoto.

Para a análise dos dados foi utilizado o teste de normalidade de Shapiro-Wilk para identificar a distribuição das variáveis. Para a análise da influência do apoio sob a funcionalidade, as variáveis ordinais não paramétricas obtidas pelo Whodas 2.0 foi utilizado o teste de Mann-Whitney U e as variáveis numéricas referentes ao índice de funcionalidade nos domínios do Whodas 2.0 de mulheres com ou sem apoio foram apresentadas em medianas e interquartis.. As demais informações de variáveis categóricas foram representadas por porcentagens e frequências. Para todos os testes, o nível de significância considerado foi de 5% (p<0,05).


Resultados

Inicialmente 369 puérperas responderam os instrumentos do estudo, porém, foram excluídos 10 formulários incompletos e 150 pelo critério de “período de pós-parto” fora do puerpério tardio (10 à 45 dias) e remoto (45 à 180 dias). A amostra final contou com 209 puérperas, sendo que 68,4% (n=143) estavam no período do puerpério remoto (46º ao 180º dia após o parto).

O perfil da amostra caracterizou-se por puérperas com faixa etária mediana de 31 anos de idade (entre 27 a 34 anos), com ensino superior completo (52,2%, n=109), casada ou em união estável (85,6%, n=179) e com renda familiar per capita maior que 3,75 salários mínimos (53,6%, n=112).

Em relação à maternidade, os dados demonstraram maior número para partos via cesárea (57,9%) quando contraposto ao de via vaginal (42,1%). Já no que diz respeito à amamentação, a prevalência foi do leite materno (75,1%), contudo, é visível a substituição ou suplementação pelo leite artificial (Tabela 1).


 



Para além da maternidade, a presença do apoio influenciou os índices de funcionalidade dos domínios do Whodas 2.0. As participantes demonstraram melhor desempenho de atividades/participação quando declararam apoio de “marido/companheiro”, “outros familiares”, e “amigos/vizinhos”. Entretanto, demonstraram pior desempenho quando declararam que buscaram “apoio virtual” (Tabela 2).


 



Discussão

O perfil da amostra do presente estudo é representativo da classe média da população do Estado de São Paulo, onde a maioria informou ter ensino superior completo (52,2%, n=109) e renda familiar per capita maior que R$ 3.748, 00 (53,6%, n=112). É notável que, apesar de estarem distantes das condições de vulnerabilidade, as mesmas apresentaram incapacidades de acordo com o Whodas 2.0 pela condição de saúde observada no período pós-parto.

As puérperas que tiveram o apoio da família nuclear, família estendida e extrafamiliar atingiram escores menores, isto é, melhor funcionalidade quando comparadas a ausência do suporte.

Além de proporcionar estabilidade no período de transformação da mulher à maternidade,⁸ a rede de apoio torna-se também um facilitador a partir das orientações, do apoio emocional, do auxílio nos cuidados com o bebê, na alimentação, dentre outro.¹⁰ Logo, mostra-se a importância do fortalecimento das redes que fomentem condutas de promoção e prevenção em saúde, evitando-se situações de morbidades e agravamento da saúde.¹¹

Quando há a presença ativa da figura paterna para além da estruturação econômica do lar, os índices de funcionalidade da mulher são melhores. É visto que os domínios de mobilidade, participação social e autocuidado apontaram menores índices quando comparados à ausência deste apoio.

A funcionalidade da puérpera é facilitada quando a figura paterna dispende cuidados com a mulher e o bebê, auxiliando em afazeres da rotina doméstica, no transporte e no deslocamento para locais públicos e consultas médicas.^10,12 Do mesmo modo, o entendimento paterno de que a lactação demanda tempo e dedicação ao bebê oportuniza o prosseguimento da amamentação materna exclusiva.¹²

É notável a interferência na funcionalidade da mulher quando o apoio paterno é ineficaz ou ausente, pois esta passa a se dedicar exclusivamente aos cuidados e desenvolvimento do filho. Porém, quando criado o suporte social com outros personagens da vida da puérpera, são criadas novas estratégias e adaptações frente às dificuldades geradas pela ausência da figura paterna.⁷

De acordo com os resultados do presente estudo, constatou-se a relevância do apoio de outros familiares e de amigos/vizinhos. Estes contribuíram para a mobilidade, autocuidado, relações interpessoais, atividades de vida e participação social quando comparados ao grupo sem apoio. No estudo de Silveira et al.,² mulheres no puerpério com e sem morbidade materna severa alcançaram pontuações altas de incapacidade nos mesmos domínios do Whodas 2.0 que o presente estudo, todavia, os autores não analisaram como o apoio social poderia melhorar tais índices.

Na Etiópia, a cultura atua como um facilitador do apoio durante os primeiros meses do puerpério e, em consequência disso, as mulheres tende a se recuperar rapidamente.¹³ Logo, é possível perceber como o apoio é fundamental para estabilidade e restabelecimento da funcionalidade no puerpério.

Quando analisados os escores de funcionalidade do Whodas 2.0 em relação ao apoio virtual, identificamos índices maiores nos domínios comunicação, relação interpessoal, atividade de vida e escore total. Foram pontuadas as dificuldades em concentrar-se, evocar memórias, resolver problemas, aprender novas tarefas, compreender e manter um diálogo, lidar com desconhecidos, manter uma amizade, relacionar-se com pessoas próximas, fazer novas amizades, ter relações sexuais, dificuldades para concluir responsabilidades domésticas e ocupacionais com primor e velocidade necessárias.

O estudo de Kaufmann et al.,¹⁴ analisou se os determinantes de saúde e a frequência do uso do Facebook estavam relacionados com os níveis de saúde mental. A pior condição econômica e menor qualidade de saúde mental foram associadas ao maior uso de redes sociais. A diminuição da funcionalidade não está, necessariamente, como um efeito causal do uso das redes sociais, ao contrário, quanto menor a qualidade da saúde mental, mais frequente era usufruto do Facebook. Contudo, não foram investigados os motivos pelas quais o uso dessa rede social interferiu negativamente na saúde mental da amostra.

A responsabilidade exigida pela maternidade faz com que a mulher passe por uma desestruturação da própria identidade, muitas vezes causando conflitos internos sobre os próprios desejos e anseios inconscientes do papel materno projetado para o mundo versus à autopercepção da realidade.⁹ Além do mais, o contexto socioeconômico e atitudinal podem ampliar os sentimentos de ansiedade, medo e insegurança.¹⁴ Quando confrontado os benefícios do apoio virtual, é visto que, geralmente está atrelado à busca por um espaço de interação, desabafo, compartilhamento de informações e dúvidas.¹⁵

No entanto, esse recurso também pode disseminar mitos e crenças culturais baseados em informações errôneas de autopercepção e de experiências individuais.¹⁶ Dentro da maternidade, as supostas “fakenews” são capazes de interferir nos processos de adaptação entre a díade mãe-filho, por exemplo, na amamentação e na criação baseada da teoria do apego.⁴

No presente estudo, foi verificada a baixa frequência da presença de profissionais e serviços de saúde, na qual apenas 12% das mulheres do presente estudo relataram ter esse tipo de apoio. O puerpério demanda conhecimentos para além do modelo biomédico. Nesse período, o profissional de saúde deve se aproximar da mulher para ajudá-la.¹¹ Apesar disso, os resultados demonstram uma distância entre a relação profissional de saúde e usuárias do serviço.¹⁷

Os resultados do presente estudo não foram suficientes para que se façam inferências sobre a alta prevalência de apoio virtual e associação com a ausência de outros tipos de apoio, especialmente de profissionais de saúde. Estudos futuros que analisem se a busca do apoio virtual pode ter associação com ausência de suporte dos profissionais e serviços de saúde, considerando as diferenças regionais da Rede de Atenção à Saúde do(s) Município(s), serviços complementares da rede privada e o perfil dos participantes, seriam importantes para defesa de políticas de educação permanente para apoio a amamentação.

De acordo com o estudo de Corrêa et al.,¹⁷ onde foram entrevistadas 18 puérperas assistidas pela Estratégia Saúde da Família da cidade de Recife, a atenção ao período puerperal tem sido ineficaz. Como um dos motivos, o estudo apontou que, no puerpério, a atenção tem sido focada apenas nos cuidados ao neonato. Ademais, a dinâmica entre os fluxos de atendimentos domiciliares e consultas agendadas e a maneira que é estabelecida a relação entre profissional-puérpera têm sido insuficientes.

Para Jordão et al.,⁹ o puerpério proporciona fatores de riscos para a mulher: adaptação inadequada à mudança, autocontrole insuficiente, ambivalência do papel, ansiedade, depressão, estratégias inadequadas de enfrentamento, impotência, insatisfação com o papel materno, motivação insuficiente, pessimismo, tensão da responsabilidade. Por esse motivo, é preciso que haja visitas domiciliares frequentes por profissionais da saúde, principalmente no puerpério imediato, para o acolhimento e escuta aprimorada das dúvidas referentes à saúde da mulher-mãe e do filho.¹⁷ Quando detectados os riscos de saúde desde a primeira semana do pós-parto, a partir da escuta qualificada, da criação de vínculo paciente e profissional e pela detecção das barreiras e dos facilitadores de promoção em saúde, é possível intervir e evitar agravos da funcionalidade da mulher.^11,17

Compreender a dinâmica das redes de apoio no puerpério contribui para o desenvolvimento de um olhar ampliado e humanizado sobre as condições de saúde da mulher e da efetividade da rede de atenção em saúde.^8,11 A implementação da ação em saúde promove o aleitamento materno e maior segurança para os cuidados com o bebê, além de sensibilizar os indivíduos em torno da mulher sobre suas atuais condições de saúde.¹² Possibilita, ainda, a desconstrução da visão biomédica estruturada dentro dos serviços de saúde e exercida sobre a Rede Materno-Infantil.

O apoio é capaz de empoderar a mulher às questões da maternidade, principalmente na amamentação materna exclusiva.¹² Ademais, a seguridade favorece a criação de vínculo entre o binômio mãe-bebê, por consequência, diminui a insegurança nos cuidados com o bebê e propicia melhor desenvolvimento infantil.¹³ Estratégias facilitadoras durante todo o ciclo gravídico-puerperal devem ser construídas em conjunto à uma equipe multiprofissional, tendo a família a ser constituída como protagonista dessa ação.⁹ É preciso que as práticas acolhedoras sejam estimuladas, estabelecendo a humanização nos serviços de saúde e até mesmo dentro do suporte social ao redor de uma mulher-mãe.¹⁷

A partir dos resultados apresentados concluímos que a rede de apoio presencial favorece uma melhor funcionalidade no período puerperal. Porém, são necessários mais estudos com outros perfis de mulheres, principalmente das que se encontra em vulnerabilidade social, tendo como base, coletas que também incluam as puérperas sem acesso à Internet.


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Recebido em 18 de Outubro de 2020
Versão final apresentada em 13 de Maio de 2022
Aprovado em 7 de Junho de 2022

Contribuição dos autores
Alves AB ficou responsável pela elaboração do projeto de pesquisa, pela coleta dos dados, tabulação das variáveis, interpretação e análise dos dados, escrita e revisão do artigo. Pereira TRC e Aveiro MC ficaram responsáveis pela análise dos dados e revisão da escrita final. Cockell FF foi orientadora e supervisora do projeto, contribuindo no delineamento do estudo, revisão da escrita e análise dos dados. Todos os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflito de interesse.