RESUMO

OBJETIVOS: elaborar e analisar as propriedades psicométricasde um questionáriopara avaliação do conhecimento sobre toxoplasmose entre gestantes.
MÉTODOS: estudo metodológico de elaboração de instrumento, realizado no norte de Minas Gerais, em 2019. O estudo seguiu os seguintes passos: 1. Elaboração dos itens a do questionário, com base na literatura médica disponível em bases indexadas. 2. Validação de conteúdo. 3. Validação aparente. 4. Validação de constructo, com teste de hipóteses, após aplicação do questionário e comparação de médias dos escores por meio do teste U de Mann-Whitney. 5. Análise de confiabilidade, com análise da consistência interna e teste-reteste.
RESULTADOS: o instrumento final foi composto por 26 itens. Na validação de conteúdo alcançou 90% de concordância entre os experts. O teste de hipótese registrou diferença significativa entre os escores dos grupos avaliados (p<0,001). O alfa de Cronbach apresentou valor de 0,84 e o teste-reteste apresentou índice de correlação intra-classe de 0,78 (p<0,001).
CONCLUSÃO: o instrumento elaborado apresentou-se válido e confiável e poderá ser utilizado para avaliação de conhecimento sobre toxoplasmose entre gestantes, norteando medidas educativas e preventivas.

Palavras-chave: Psicometria, Estudos de validação, Toxoplasmose, Educação em saúde

ABSTRACT

OBJECTIVES: to elaborate and analyze the psychometric properties of a questionnaire to assess among pregnant women's knowledge about toxoplasmosis.
METHODS: methodological study elaborating an instrument conducted in the north of Minas Gerais in 2019. The steps followed were: 1. Elaboration of the questionnaire items based on medical literature available in indexed databases. 2. Content validation. 3. Apparent validation. 4. Construct validation with hypothesis testing after the application of the questionnaire and comparison of the mean scores using the Mann-Whitney U test. 5. Reliability analysis with internal consistency analysis and test-retest.
RESULTS: the final instrument consisted of 26 items. Content validation reached 90% agreement among experts. The hypothesis test found a significant difference among the scores of the groups evaluated (p<0.001). Cronbach's alpha found a value of 0.84 and the test-retest showed an intra-class correlation index of 0.78 (p<0.001).
CONCLUSIONS: the instrument elaborated proved to be valid and reliable and could be used to assess among pregnant women's knowledge about toxoplasmosis and, therefore, guiding to the educational and preventive measures.

Keywords: Psychometrics, Validation studies, Toxoplasmosis, Health education

Introdução

A toxoplasmose é uma doença parasitária que atinge populações negligenciadas, encontrada em quase todo o mundo, acometendo importante parcela de indivíduos, com ampla variação de soroprevalência.¹ Um estudo de revisão da literatura mostrou prevalência latente global para a doença em gestantes de 33,8% em países de média e baixa renda. Na América do Sul, os níveis de prevalência latente em gestantes alcançaram valores superiores a 50%.²

Os seres humanos são hospedeiros intermediários do parasita apresentando quadro clínico assintomático ou inespecífico, que muitas vezes se confunde com outras doenças.¹ A doença torna-se relevante ao acometer gestantes, uma vez que há risco potencial de transmissão da doença ao concepto e lesões permanentes e graves, tais como: acometimento neurológico, visual, auditivo, entre outros.³ O risco de contágio é diretamente relacionado com a idade gestacional e as chances de contaminação fetal ultrapassam 70% quando a infecção aguda ocorre após a 37^a semanas de gestação.⁴

Estudos apontam que as gestantes geralmente desconhecem os fatores de risco para aquisição da doença. Na ausência de imunoprevenção eficaz, a educação em saúde com medidas comportamentais por ocasião do pré-natal é apontada como possibilidade para dificultar o contágio, evitando a parasitose e desfechos desfavoráveis, sendo de baixo custo e exeqüível.^3,5-7

Na Europa, alguns autores sugerem efeito positivo da prevenção primária da toxoplasmose a partir do maior conhecimento por parte das pacientes, sobre a exposição aos fatores de risco para a doença.^7,8 Esses mesmos estudos ressaltam a necessidade de pesquisas em saúde primária com desenhos metodológicos mais acurados afim de se estabelecer, de fato, a relevância da profilaxia primária para a doença.^3,8,9

A literatura não registra instrumentos validados para avaliar o conhecimento de gestantes sobre o tema. Diante da escassez de estudos mais profundos sobre o assunto e da necessidade de maior rigor metodológico nas pesquisas, este trabalho objetivou elaborar e analisar as propriedades psicométricas de um questionário para avaliar o conhecimento das gestantes sobre toxoplasmose.


Métodos

Trata-se de um estudo metodológico, de elaboração e análise de propriedades psicométricas de um questionário. O instrumento proposto versa sobre o conhecimento e medidas de profilaxia para toxoplasmose, sendo direcionado às gestantes.

O estudo seguiu os seguintes passos: 1. Elaboração dos itens a serem pesquisados, com base na literatura médica disponível em bases indexadas. 2. Validação de conteúdo. 3. Validação aparente. 4. Validação de constructo, com análise discriminatória. 5. Análise de confiabilidade, com análise da consistência interna e teste-reteste. A Figura 1 resume os passos seguidos.


 



No primeiro passo foi realizada a elaboração dos itens a serem pesquisados, com base na literatura médica disponível em bases indexadas.

Para a construção das questões utilizou-se de pesquisa sobre o temacom ênfase em: profilaxia da toxoplasmose, prevenção da toxoplasmose gestacional, prevenção de toxoplasmose congênita e educação em toxoplasmose. Foram pesquisadas as seguintes bases indexadas de literatura médica: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), a US National Library of Medicine (PubMed), e a Scientific Electronic Library Online (SCIELO).

Além de artigos científicos pesquisou-se ainda em protocolos, manuais de condutas e materiais disponíveis dirigidos aos profissionais da área da saúde. A pesquisa foi conduzida de junho a julho de 2018, para textos em português, inglês, espanhol e francês.^3,4,6,8-15

Após seleção e síntese do material pesquisado, contemplando os temas selecionados, foram elaboradas 30 questões curtas e objetivas com intuito de atender ao objetivo estabelecido. Foram definidas duas dimensões para o instrumento: prevenção econhecimento sobre a infecção pelo toxoplasma.

No segundo passo, foi realizada a validação de conteúdo. O instrumento foi encaminhado por meio de correio eletrônico para 11 profissionais, que possuem título de doutorado, com publicações relevantes na área do estudo, em diversos estados do Brasil e que exercem atividades e possuem graduação nas áreas de medicina, enfermagem, infectologia, medicina veterinária e biologia. Desses, cinco profissionais colaboraram na análise de conteúdo e estrutura semântica do questionário, avaliando a relevância de cada item por meio de uma escala de Likert (muito relevante, relevante, pouco relevante e irrelevante) e a clareza de cada item (sim ou não) e fazendo sugestões e críticas específicas.

Após análise dos experts, o instrumento foi reformulado e os itens que alcançaram um índice de validade de conteúdo de, pelo menos 90% (isto é, foram considerados muito relevantes e relevantes por pelo menos quatro dos avaliadores) foram mantidos. Alguns itens foram reescritos conforme as sugestões e críticas recebidas dos avaliadores.

No terceiro passo realizou-se a validação aparente. Após consolidação da nova versão, o questionário foi novamente enviado a nove profissionais com especialidades nas áreas de infectologia, obstetrícia e pediatria, para avaliar a clareza e compreensão de cada item. As questões com mais de 70% de concordância entre esses especialistas foram mantidas e o questionário foi novamente aplicado entre 15 médicos (pediatras, clínicos e obstetras) que atuam em serviços de atenção primária à saúde. Todos os itens foram considerados claros e de fácil compreensão pelos profissionais.

Antes de proceder a aplicação dos questionários para a etapa seguinte, cerca de 10% das questões foram aleatoriamente selecionadas para serem transformadas em assertivas falsas. Todos os itens do questionário seguiam opções de respostas em escala de Likert, onde a respondente poderia registrar seu grau de concordância ou não com as assertivas (“tenho certeza que está correto”, “acho que está correto”, “acho que está errado”, “tenho certeza de que está errado” e “não sei se está certo ou errado”).

Realizou-se ainda um teste piloto com 30 gestantes em duas equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) para avaliar a clareza, compreensão e tempo de preenchimento do questionário.

No quarto passo, realizou-se a validação de construto, a partir do teste de hipótese. Foram captadas gestantes da rede pública (unidades da ESF, escolhidas aleatoriamente, unidade de alto risco de um hospital de referência, ambulatório de alto risco da rede municipal e da rede estadual de saúde da mulher) e na rede privada (consultórios particulares de médicos obstetras edois serviços de ultrassonografia para gestantes). Foram inseridos, ao final, 12 locais de alocação das gestantes: uma policlínica municipal, três consultórios médicos particulares, dois serviços de ecografia fetal (atendimentos particulares e atendimentos públicos de saúde), cinco unidades da ESF, dois ambulatórios de alto-risco e um ambulatório de atendimento às gestantes vinculado a maior maternidade do município. A coleta de dados aconteceu entre março a outubro de 2019.

Nos locais de atendimento, as gestantes eram abordadas, explicava-se brevemente sobre a pesquisa, entregando-se o questionário sem qualquer item que possibilitasse a identificação da paciente. O tempo de preenchimento, em média, foi de 15 a 20 minutos. Uma vez preenchidos, os questionários eram devolvidos às secretárias e arquivados em caixas apropriadas em cada um dos locais descritos. Periodicamente, eles eram recolhidos e verificados se estavam completamente preenchidos. Foram excluídos os questionários incompletos.

Para o cálculo amostral, foi estimada a coleta de pelo menos 10 respondentes para cada questão válida do questionário, conforme recomendações de especialistas da área.^16-18 Para efetuar o teste de hipótese, o instrumento foi também aplicado a 15 médicos especialistas (pediatras ou ginecologistas/obstetras).

Todas as respostas (das gestantes e dos especialistas) foram transformadas em escores, adicionando valores às questões como se segue: (0) quando a opção marcada era “não sei se está certo ou errado” ou quando havia concordância para questões falsas ou discordância para questões verdadeiras e (+1) para as questões adequadamente assinaladas como corretas (“tenho certeza que está correto” e “acho que está correto”) ou adequadamente assinaladas como incorretas (“tenho certeza que está errado” ou “acho que está errado”).

O teste de hipótese objetivou verificar se o instrumento foi capaz de discriminar especialistas (com uma expectativa de maiores escores) e gestantes (que deveriam obter escores menores). A média dos escores foi calculada para cada grupo de respondentes e comparadas, utilizando o teste U Mann-Whitney, com nível de significância de 5%, considerando que os valores não apresentavam distribuição normal.

No quinto passo a confiabilidade do instrumento foi aferida a partir da análise de consistência interna do instrumento, por meio da correlação item-total e do cálculo do alfa de Cronbach, admitindo-se um valor acima de 0,7 para definir confiabilidade satisfatória do instrumento.^17,19,20,21

Adicionalmente, a confiabilidade do instrumento foi aferida também por meio do teste-reteste e cálculo do coeficiente de correlação intraclasse, considerando as médias dos escores de uma amostra dos respondentes em dois momentos distintos, com intervalo de 10 a 15 dias no máximo.

Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o software SPSS, versão 22.0 para Windows.

Para a execução do presente estudo, foram respeitados todos os requisitos éticos. O projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros sob parecer nº 2.341.969. Todos os participantes consentiram com a realização do estudo e assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados

A análise da literatura levou à elaboração de 30 itens. Após apreciação pelo grupo de experts, o questionárioficou com 28 questões. Conforme as sugestões apresentadas, algumas questões foram reescritas e alguns termos modificados. No estágio de validação aparente as questões se mantiveram e a concordância entre os especialistas foi superior a 90%.

Na validação de constructo, o instrumento foi aplicado para 355 gestantes e para 15 especialistas; 20 questionários respondidos por gestantes foram excluídos por estarem respondidos de forma parcial. Na análise das respostas, duas questões apresentaram percentual de acerto superior a 90% nos dois grupos analisados e foram excluídas (consideradas muito fáceis). A exclusão de questões corretamente respondidas por menos de 10% dos respondentes (consideradas muito difíceis) também era prevista, mas nenhuma questão alcançou tal classificação.

As principais características das gestantes que responderam ao questionário, encontram-se na Tabela 1. Cerca de 11% das respondentes eram adolescentes, mais de 50% possuíam ensino médio, 43% eram primigestas e quase 70% delas realizaram o seu pré-natal pelo Sistema Único de Saúde (SUS).


 



A Tabela 2 apresenta a comparação entre os escores médios dos respondentes, segundo algumas características. Registrouse diferença estatisticamente significante entre os escores das gestantes e dos especialistas (p<0,001) e não foram registradas diferenças para outras características do grupo.


 



A análise da consistência interna, avaliada pelo alfa de Cronbach, apresentou resultado de 0,84 para o instrumento final com 26 questões. Após os reteste, os escores das medias dos respondentes foram comparados e o Índice de Correlação Intraclasse apresentou valor de 0,78 (p<0,001).

O instrumento em sua versão final com destaque aos itens falsos e verdadeiros e percentual de acertos em cada item pelo grupo de gestantes está apresentado na Tabela 3.


 



Discussão

Este estudo possibilitou a elaboração e análise de propriedades psicométricas (validade e confiabilidade) de um instrumento para pesquisar, entre as gestantes, o conhecimento sobre a toxoplasmose. Instrumentos de medida são muito relevantes na pesquisa em saúde porque abrangem a prática clínica e a avaliação de saúde. Confiabilidade e validade são consideradas as principais medidas de tais instrumentos.^16,20

Embora a literatura registre a importância de as gestantes conhecerem a toxoplasmose para assumirem medidas de autoproteção, não foram identificados estudos que apresentassem instrumentos válidos e confiáveis para aferição desse conhecimento, mas apenas questionários não validados construídos a partir de estudos observacionais que foram utilizados em pesquisas de cunho semelhante.^5,10-12

A validação de conteúdo representou uma importante etapa na construção do questionário, uma vez que as sugestões, críticas e avaliação da clareza dos enunciados tornou mais robusto o instrumento, com definição mais clara e objetiva dos itens a serem investigados. A expertise dos avaliadores contribuiu para realização de ajustes em aspectos semânticos e de equivalência conceitual. Duas questões foram removidas do questionário nessa fase por apresentarem conteúdo muito especializado, que seriam importantes caso fosse avaliado conhecimento de profissionais da área da saúde. Foram elas: Q28. Existem remédios específicos para tratar a criança contaminada pelo toxoplasma e Q29. O tratamento para toxoplasmose na criança dura em média um ano e mesmo assim ela poderá apresentar problemas de saúde associados à doença, a longo prazo.

A fase de validação aparente com aplicação do questionário a um pequeno grupo de especialistas possibilitou refinar ainda mais a avaliação dos objetivos de cada enunciado, estrutura dos tópicos e relevância das questões. A concordância superior a 90% entre os avaliadores dispensou a necessidade de novas mudanças estruturais no questionário, reforçando que itens elaborados respeitaram os critérios de relevância, pertinência prática e consonância com a literatura em estudo.²²

Instrumentos de avaliação na área da saúde devem prezar pela objetividade e clareza dos itens, bem como pelo número de itens a serem avaliados. Embora seja controverso na literatura o número ideal de itens, a concisão do instrumento facilita a aplicação rápida e simples, tornando-o mais exequível.^22,23 As etapas desenvolvidas no presente estudo buscaram contemplar esse quesito.

Duas questões foram retiradas no processo de validação de constructo, por serem consideradas muito fáceis (acertos superiores a 90% tanto no grupo de especialistas, como no grupo de gestantes). Foram elas: Q1: A toxoplasmose é uma infecção causada por um parasita e em nosso meio é conhecida como “doença do gato” e a Q6: Comer frutas e hortaliças cruas sem lavá-las previamente é uma forma de adquirir toxoplasmose. Questões consideradas demasiado fáceis, abordam aspectos que são considerados de senso comum, sendo inadequadas a estudos de avaliação de conhecimento.

A validação de construto por meio do teste de hipótese registrou que o instrumento é capaz de distinguir adequadamente as pessoas com mais conhecimentos. A análise das amostras independentes mostrou que o conhecimento dos especialistas sobre a toxoplasmose e medidas de prevenção é superior ao das gestantes, corroborando o traço latente do construto, que se propôs a avaliar conhecimento. Outras variáveis também testadas não mostraram diferenças entre os escores. É relevante destacar que não houve diferença estatisticamente significante entre os escores das gestantes que possuíam ensino fundamental e as que possuíam ensino médio ou superior, podendo-se especular que o conhecimento em saúde é fator determinante para melhores resultados no que tange ao conhecimento e profilaxia para a doença.

O instrumento final demonstrou um nível satisfatório da consistência interna avaliada pelo alfa de Cronbach. A confiabilidade do instrumento relaciona-se com a constância dos resultados, sem que haja grandes flutuações entre medidas repetidas que reflitam a presença de erros de mensuração.²⁰ O coeficiente considera a homogeneidade dos itens da escala e apresenta como vantagem o fato de necessitar de uma única aplicação do instrumento. É o método mais utilizado para medir a confiabilidade, quando esta for entendida como uma consistência interna dos indicadores da escala, ou seja, os indicadores da escala, altamente interrelacionados, devem medir o mesmo construto latente.^22,24

Com relação à reprodutibilidade do instrumento, o teste-reteste mostrou que o instrumento tem boa estabilidade temporal, considerando o Coeficiente de Correlação Intraclasse, que registou um valor satisfatório de concordância dos escores entre os respondentes após um período de 10-15 dias.

Analisando especificamente os resultados das respostas registradas pelas gestantes, observa-se que há lacunas de conhecimento essenciais que têm o potencial de interferir na prevenção contra a toxoplasmose por parte das gestantes, tais como: consumir água não tratada ouingerir carnes mal passadas, questões que mais de 30% delas não consideraram como fator de risco. Existem estudos demonstrando desconhecimento semelhante por parte das gestantes antes de intervenções educativas.^10-12

Neste estudo verificou-se que mais de 90% das gestantes associam toxoplasmose à presença de gatos na transmissão da doença, mas desconhecem o papel dos outros animais vertebrados como hospedeiros intermediários.

Questões como consumo de leite não pasteurizado e não fervido, congelamento e descongelamento de alimentos, apresentaram acertos inferiores a 50%, entre gestantes emesmo entre especialistas. Esse resultado destacaque o conhecimento em prevenção primária é deficitário também no meio médico, que carece de mais orientações sobre o assunto, a fim de melhorar os padrões de educação em saúde, uma vez que são formadores de opinião e acenam com a possibilidade de intervir nos hábitos de suas pacientes.⁷

Boa parcela das gestantes entrevistadas sabe que ao contrair a doença durante a gestação pode levar à contaminação de seus bebês, mas as futuras mães desconhecem os sintomas da toxoplasmose ao se contaminarem. Cerca de 50% das gestantes identificam as possíveis sequelas da doença corretamente, embora desconheçam o fato de que mais de 70% dos bebês contaminados estejam assintomáticos ao nascimento, resultado que está em consonância com estudo sobre avaliação de uma abordagem educacional em toxoplasmose.¹⁰

As limitações desse estudo estão associadas ao fato de o questionário ter sido aplicado numaúnica região do país (norte do estado de Minas Gerais), onde as questões culturais e costumes da população podem ser mais peculiares. Todavia, o questionário representa o ponto de partida para outros estudos. Até o momento, pesquisas que avaliaram o conhecimento de gestantes sobre toxoplasmose não tinham uma referência válida e confiável.

Acrescenta-se que materiais educativos podem ser elaborados a partir de resultados realizados por instrumentos confiáveis na área da saúde. Esses materiais visam facilitar o trabalho dos profissionais, principalmente na intervenção precoce de educação dos usuários do serviço, seus familiares, orientações da equipe de saúde e intervenções de políticas necessárias às melhorias da saúde da população. Portanto o conteúdo de tais materiais educativos, no âmbito da toxoplasmose, deve se valer de estudos que empreguem o questionário elaborado, validado e confiável.

O questionário elaborado e avaliado apresentou propriedades psicométricas satisfatórias, mostrando-se um instrumento válido e confiável para avaliar o conhecimento de gestantes sobre a toxoplasmose. Deve ser considerado como uma ferramenta útil para identificar lacunas de conhecimento e pode servir como base para o desenvolvimento de estratégias em prevenção e educação para gestantes de diferentes regiões do país.


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Recebido em 3 de Agosto de 2020
Versão final apresentada em 10 de Novembro de 2021
Aprovado em 25 de Março de 2022

Contribuição dos autores
Soares JAS e Caldeira AP participaram da concepção, planejamento do estudo, bem como coleta e análise dos dados, revisão bibliográfica, redação da versão inicial e revisão final e aprovação da versão final do manuscrito. Sousa RG participou da revisão bibliográfica, digitação do banco de dados e aprovação da versão final do manuscrito. Alves BBS, Silveira AAD, Lima CFQ participaram da revisão de literatura e coleta de dados e da aprovação final do manuscrito.

Os autores declaram não haver conflito de interesse.