RESUMO

OBJETIVOS: avaliar a associação de variáveis sociodemográficas, obstétricas e de aleitamento materno com o desmame precoce em um banco de leite humano.
MÉTODOS: foram compilados dados das fichas de avaliação materno-infantil de mulheres atendidas no banco de leite humano do hospital universitário da Universidade Federal do Maranhão em 2016, 2017 e 2018.
RESULTADOS: das 1.276 fichas avaliadas, 1.275 (99,9%) tinham informações sobre desmame precoce (variável de desfecho), que foi identificado em 30,6% dos pares atendidos. A frequência de desmame precoce foi maior entre as mães que já amamentaram (169-31%) [p=0,0235, OR=4,03; IC95%=1,21-13,46] e entre aquelas que tinham ocupação "do lar" (204-36%) [p<0,0001, OR:1,58, IC95%=1,24-2,00]. As demais variáveis independentes avaliadas não apresentaram associação significativa (p>0,05).
CONCLUSÕES: entre as características avaliadas, apenas a ocupação da mãe e a experiência previa de amamentação associaram-se ao desmame precoce.

Palavras-chave: Aleitamento materno, Desmame, Continuidade da assistência ao paciente, Bancos de leite, Promoção da saúde

ABSTRACT

OBJECTIVES: to identify the sociodemographic, obstetric, and breastfeeding factors associated with early weaning in a human milk bank.
METHODS: data from maternal and child evaluation forms of women assisted at the human milk bank of the Federal University of Maranhão university hospital in 2016, 2017 and 2018 were compiled.
RESULTS: of the 1,276 forms evaluated, 1,275 (99.9%) had information about early weaning (outcome variable), which was identified in 30.6% of assisted pairs. The frequency of early weaning was higher among mothers who had already breastfed (169-31%) [p=0.0235, OR=4.03; CI95%=1.21-13.46] and among mothers who had "household" occupation (204-36%) [p<0.0001, OR=1.58, CI95%=1.24-2.00]. The other independent variables evaluated did not show significant association (p>0.05).
CONCLUSIONS: among the evaluated characteristics, only maternal occupation and previous breastfeeding experience were associated with early weaning.

Keywords: Breastfeeding, Weaning, Patient care continuity, Milk Bank, Health promotion

Introdução

O aleitamento materno é uma sábia estratégia natural de vínculo, afeto, proteção e nutrição para a criança, gerando um grandioso impacto na promoção da saúde integral do binômio mãe-filho e, consequentemente, na redução da morbimortalidade infantil e materna.¹ Na história da ciência, nunca houve tantos conhecimentos disponíveis sobre a complexa importância da amamentação para as mães e os bebês, sendo possível afirmar que a amamentação pode mudar o curso da vida humana.² Amamentar é muito mais do que nutrir a criança, é um processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança;³ na habilidade de defesa contra doenças infecciosas;⁴ no desenvolvimento cognitivo, emocional e em sua saúde em longo prazo;⁵ na prevenção de otite média⁶ e da cárie dental;⁷ além de ter implicações positivas na saúde física e psíquica da mãe.¹

O desmame precoce é definido quando identificada a interrupção do aleitamento materno exclusivo (AME) antes de o lactente atingir o sexto mês de vida, havendo a introdução na dieta da criança de outros alimentos para complementação do leite materno.⁸

Nos Estados Unidos da América, quatro em cada cinco nascidos vivos (83,2%) iniciam o aleitamento materno, no entanto, somente 25% destes são amamentados exclusivamente durante os primeiros seis meses de vida, o que está muito abaixo dos, pelo menos, 50% sugeridos pela Organização Mundial da Saúde (OMS).⁹ Na União Europeia, há diferenças marcantes entre os países no que diz respeito às práticas de AME, correspondendo a uma média de 13% de AME até os seis meses de vida, com menores prevalências na Grécia (0,7%), na Finlândia (1%) e no Reino Unido (1%); e maiores na Eslováquia (49,3%), na Hungria (43,9%) e na Geórgia (54,8%).¹⁰ Nos países de baixa e média renda, apenas 37% das crianças com menos de seis meses de vida são exclusivamente amamentadas. Com poucas exceções, a duração da amamentação é menor em países de renda alta do que naqueles carentes de recursos.²

Segundo o Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI),¹¹ a prevalência do AME no Brasil foi de 45,7%, e 38% para a região Nordeste. No Brasil, essa prevalência identificada caracteriza o desmame precoce como um importante problema de saúde pública.² Ele pode ocorrer porque, entre outros fatores, muitas mães desconhecem e/ou têm dificuldades de utilizar a técnica correta para amamentar, levando a dificuldades na sucção, trauma mamilar e dor, esvaziamento da mama e consequente redução na produção de leite, culminando na introdução de outros alimentos precocemente.¹² Há também relato de desmame precoce por motivo de leite insuficiente e volta ao trabalho/estudo,¹³ pouco incentivo dos profissionais de saúde;além de "déficit de conhecimento materno"; "crenças e tabus alimentares"; "uso de chupetas ou mamadeiras" e "influência de familiares e conhecidos" serem classificados como fatores que, muitas vezes, não são vistos com clareza pelas mães, mas que levam ao desmame precoce.¹⁴

Para a manutenção da amamentação, a mãe precisa receber apoio e ajuda centrada em suas dificuldades, nos quais sejam oferecidas informações relevantes que proporcionem tranquilidade e que a façam sentir-se mais confiante e de bem consigo mesma e com seu bebê durante a amamentação.¹⁵ Assim, a importância das orientações pertinentes ao processo de amamentação deve ocorrer ainda na maternidade, prevenindo o desmame precoce e fortalecendo o laço afetivo do binômio mãe-filho,¹⁶ com o apoio de especialistas em aleitamento materno como é o caso da equipe que compõe o banco de leite humano (BLH) das maternidades.¹⁷

Além disso, os BLH são fontes de orientação quanto a: preparo da mama para doação ou amamentação, postura e pega corretas, coleta, triagem, classificação, processamento e distribuição da produção lática da nutriz doadora.¹⁸

O banco de leite humano da unidade materno infantil do hospital universitário da Universidade Federal do Maranhão (BLH-HUUFMA) acolhe via Sistema Único de Saúde (SUS) os binômios do estado, sob livre demanda. Dentre outras atividades, o BLH incentiva o AME até o sexto mês de vida, orientando e auxiliando as mães que apresentam dificuldades para amamentar, além de estimular as mães de prematuros a armazenar seu próprio leite durante o período de internação com a finalidade de ofertá-lo pasteurizado aos seus filhos. Fornece também leite humano pasteurizado à unidade de terapia intensiva neonatal do HUUFMA e nesta lógica, há incentivo ao prolongamento do período de amamentação em nutrizes doadoras de leite e puérperas do HUUFMA.

Até o momento, não foi identificado estudo que caracterize a prevalência de aleitamento materno e seus determinantes em São Luís-MA. Nesse contexto, o presente estudo buscou avaliar a associação de variáveis sociodemográficas, obstétricas e de aleitamento materno com a ocorrência de desmame precoce em BLH nessa localidade.

Métodos

Tratou-se de um estudo observacional do tipo coorte retrospectivo, com abordagem quantitativa, realizado por meio do levantamento de dados obtidos de planilhas de registro do BLH da unidade materno infantil HUUFMA. O BLH foi inaugurado em dezembro de 1999 e atua no acolhimento de pessoas que buscam orientação e conforto acerca da amamentação, além de fornecer leite humano pasteurizado à unidade de terapia intensiva neonatal do HUUFMA.

O estudo avaliou o binômio mães-bebês atendidos no BLH-HUUFMA, entre janeiro de 2016 e dezembro de 2018, por meio da análise de dados de fichas de cadastro materno-infantil do Programa de Incentivo ao Aleitamento Materno Exclusivo. As fichas são preenchidas na primeira consulta; posteriormente, o bebê é acompanhado mensalmente para consultas de rotina, até os seis meses de vida. A observação da mamada e a correção necessária são feitas na primeira consulta e nas subsequentes.

Foram excluídas as fichas que apresentaram informações incompletas, no que diz respeito aos registros de avaliações da postura corporal materna e sucção do recém-nascido, além de fichas com dados imprecisos, incorretos e marcados com lápis nas planilhas, pois comprometem a validade dos dados.

As variáveis do estudo foram agrupadas segundo dados referentes a: a) características sociodemográficas maternas (idade da mãe na data do parto, estado civil, escolaridade, ocupação, renda, hábitos de tabagismo e uso de álcool); b) características do recém-nascido (sexo, amamentação na sala de parto, medidas antropométricas ao nascer); c) antecedentes maternos obstétricos e de aleitamento (quantas vezes ficou grávida, número de partos, número de abortos, realização, local e número de consultas do pré-natal, vacinação, intercorrência na gravidez, recebeu orientações sobre aleitamento no pré-natal, amamentou outros filhos, apoio da família para amamentar o filho, tipo de parto); e d) observação da mamada quanto à postura corporal e à sucção do recém-nascido.

As variáveis categóricas foram descritas com frequências absolutas e relativas. As variáveis quantitativas foram descritas com média, desvio-padrão, mediana, valor mínimo e máximo. A seguir, foram empregados modelos de regressão logística simples e múltipla para analisar a associação das variáveis independentes com o desfecho (desmame precoce). Foram consideradas no modelo de regressão múltipla todas as variáveis com p<0,20 nas análises simples (brutas), e permaneceram no modelo final aquelas com p≤0,05, após os ajustes para as demais variáveis. O ajuste no modelo foi avaliado pelo Critério de Informação de Akaike (AIC). A partir dos modelos de regressão, foram estimados os odds ratio brutos e ajustados com os intervalos de 95% de confiança. As análises foram realizadas no programa R, com nível de significância de 5%.

O projeto deste estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUUFMA com obtenção do respectivo parecer consubstanciado segundo CAAE: 29667120.9.0000.5086.

Resultados

Entre 2016 e 2018, foram acompanhados 1.276 binômios (mães-bebês), entre os quais, 1.275 (99,9%) fichas de cadastro materno-infantil foram incluídas no estudo por terem atendido aos critérios de inclusão e exclusão definidos no estudo.

Na Tabela 1, são descritas as características sociodemográficas maternas das fichas avaliadas. Nota-se que, em média, as mães tinham 27,4 (6,9) anos, e a maioria estava em união consensual, tinha ocupação "do lar", possuía até o ensino médio completo e recebia de um a três salários-mínimos. Quanto à experiência prévia em aleitamento materno, a maioria era primípara, mas, daquelas que não eram primíparas, a maioria recebeu apoio da família para amamentar o filho anterior.

 



A Tabela 2 apresenta as características dos recém-nascidos acompanhados no período do estudo, na qual se pode notar que o peso médio ao nascer foi de 3.216,6 (501,4) quilos e que a maioria mamou na sala de parto.
 



Nas análises descritivas das características dos antecedentes maternos obstétricos e de aleitamento, notou-se que 1.268 (99,4%) mães fizeram pré-natal, sendo que 568 (44,6%) realizaram pré-natal na unidade materno infantil do HUUFMA. Ainda sobre os antecedentes de aleitamento, respectivamente, 635 (49,8%) e 1.065 (83,5%) das mães afirmaram ter recebido orientação sobre aleitamento no pré-natal e na maternidade. Quanto aos antecedentes obstétricos, observou-se que 654 (51,3%) partos foram vaginais; e, em média, as mães tiveram 7,2 consultas de pré-natal, variando de zero a 20 (Tabela 3).

 



Na análise descritiva da observação da mamada quanto à postura corporal e à sucção do recém-nascido, percebe-se que 390 (30,6%) recém-nascidos tiveram desmame precoce. Quanto à postura e pega, as distribuições das variáveis de postura mais frequentemente observadas foram 901 (70,7%) observações de "sugadas lentas e profundas, episódios e pausas", 916 (71,8%) "pode-se ouvir a deglutição", 935 (73,3%) "bochechas redondas" e 1.002 (78,6%) "queixo do bebê tocando o seio". As posturas menos frequentes foram 553 (43,4%) "cabeça e corpo do bebê alinhados" e 600 (47,1%) "bebê próximo, de frente para o seio" (Tabela 4).

 



Pelos resultados dos modelos de regressão logística simples e múltipla utilizados para analisar a associação das variáveis independentes com o desfecho (desmame precoce), nota-se que a frequência de desmame precoce foi maior entre as mães que já amamentaram (169-31%) [p=0,0235, OR=4,03; IC95%=1,21-13,46] e entre as mães que tinham ocupação "do lar" (204-36%) [p=<0,0001, OR=1,58, IC95%=1,24-2,00]. As demais variáveis independentes avaliadas não apresentaram associação significativa (p>0,05) (Tabela 5).

 



Discussão

A frequência de desmame precoce encontrada no presente estudo mostra que a proporção de crianças exclusivamente amamentadas (69,4%) está acima das perspectivas da amamentação para o século 21 em países de baixa e média renda,² e o desmame mostrou-se associado apenas a características e antecedentes maternos dentre os binômios acompanhados no BLH.

Segundo o ENANI,¹¹ a prevalência do AME no Brasil, em 2019, foi de 45,7%, com prevalência de 38% para a região Nordeste.No presente estudo, esse valor foi sensivelmente maior,provavelmente por ter sido realizado em um importante BLH que, por meio do Programa de Incentivo ao Aleitamento Materno Exclusivo,estimula o aleitamento exclusivo até o sexto mês e busca prolongar o período de amamentação em nutrizes doadoras de leite e puérperas. O binômio mãe-bebê é avaliado mensalmente durante os seis meses de AME, com quesitos de avaliação clínica, exame físico e observação da mamada durante esse período.

Nesse contexto, infere-se que o tempo médio de AME em crianças foi influenciado positivamente na população atendida pelo BLH-HUUFMA. A Unidade Materno Infantil do HUUFMA é uma maternidade de alta complexidade, referência do estado do Maranhão, e o BLH-HUUFMA é certificado com padrão ouro de excelência segundo a Rede Global de Bancos de Leite Humano (RBLH-Fiocruz), além de oferecer orientações de amamentação que são valorizadas e constituem um dos pilares de sustentação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC).¹⁹

Embora a literatura mostre que o desmame precoce pode estar associado a problemas com mama puerperal¹⁶, à posição do binômio e à adequação da pega durante a mamada,^9,20,21 neste estudo, não foi observada associação significativa das características da amamentação com a ocorrência do desmame precoce. O acompanhamento próximo do binômio durante os seis meses, além do acolhimento das dificuldades maternas, pode ter contribuído para esse achado importante seja pela pronta correção das intercorrências da técnica de amamentação, seja pelas ações desenvolvidas que repercutiram positivamente na manutenção da amamentação e, consequentemente, na promoção da saúde materno-infantil.²²

Ainda que se tenha observado uma prevalência de AME maior do que a recomendada pela OMS, seria interessante entender os motivos que levam ao desmame precoce para que novas intervenções fossem realizadas de forma a diminuir esta incidência. Entretanto, a notificação das razões do desmame precoce não faz parte do Protocolo Clínico-Assistencial do Programa de Incentivo ao Aleitamento Exclusivo, e, portanto, há carência de dados pontuais nesse quesito, representando uma limitação do presente estudo. Além disso, o atual protocolo possui uma perspectiva passiva na questão de orientação e educação em aleitamento materno, pois só orienta aquelas mães que buscam o serviço do banco de leite; por isso, novas abordagens com uma perspectiva de busca ativa dessas mães, principalmente no pré-natal, podem ajudar a melhorar essas limitações, uma vez que, como visto neste estudo, apenas 49% das mães receberam orientações de aleitamento materno no pré-natal.

Quanto aos antecedentes maternos obstétricos e de aleitamento avaliados, apenas a experiência de amamentação previa mostrou-se associada ao desmame precoce. Apesar das primíparas normalmente relatarem maior dificuldade de amamentar no pós-parto, o que indica deficiências na orientação da mãe quanto ao preparo das mamas na gravidez e na intervenção precoce no pós-parto,²³ o achado do presente estudo enaltece os esforços da equipe do BLH no sentido de terem estimulado as primíparas a superarem essas dificuldades mantendo a AME. Em contraponto, o conhecimento de que mães que tiveram mais de um filho afirmarem que apesar de não terem oferecido leite em pó, mingau ou amido de milho ao primeiro o fizeram nos demais,²⁴ aliado aos achados do estudo, apontam um aspecto importante a ser ponderado pela equipe nas abordagens às mães experientes de forma a incentivá-las a manter a AME apesar das dificuldades enfrentadas.

A relação entre o tipo de parto, a realização de pré-natal e a AME mostra-se clara na literatura, havendo forte evidência de que o parto eutócico a favorece²⁵ e a prolonga,²⁶ além de influenciar positivamente no início precoce da amamentação na primeira hora de vida.²⁷ A adequada realização do pré-natal também favorece a AME.²⁵ Neste estudo, 51,3% dos partos foram vaginais, e 99% das mães fizeram pré-natal; no entanto, esses achados não se associaram ao desmame precoce, provavelmente pelo já abordado impacto positivo das ações desenvolvidas no BLH na promoção da saúde materno-infantil.²²

Dentre os fatores sociodemográficos avaliados, o desmame precoce foi significativamente maior entre as mães com ocupação "do lar" do que entre aquelas com carteira assinada, autônomas ou estudantes. Em consonância, Taveiro et al.,²⁸ apontaram que o retorno ao trabalho não foi fator determinante para desmame precoce e a descontinuidade do AME. Outros estudos também demonstraram que há maior prevalência de aleitamento materno entre as mães trabalhadoras,^29,30 apontando que o emprego não é a maior causa do desmame e que a maioria das trabalhadoras utilizam a licença para amamentar. Além disso, outros artifícios são empregados para a manutenção da amamentação quando do retorno ao trabalho, como, por exemplo, a retirada periódica de leite materno durante a jornada de trabalho,³⁰ o que não acontece com as mães "do lar" que estão sujeitas a uma rotina ininterrupta de cuidados com o recém-nascido e o lar, muitas vezes sem o apoio adequado.

Entre as características avaliadas, apenas a ocupação da mãe e a experiência prévia de amamentação associaram-se ao desmame precoce. Os achados do presente estudo fortalecem a importância dos BLH no apoio, proteção e incentivo ao AME, tendo em vista que muitas variáveis que poderiam influenciar no desmame precoce foram anuladas pelo manejo e orientações corretas do aleitamento materno pelo protocolo de atendimento estabelecido. Apesar disso, conhecer as variáveis que influenciam o desmame precoce nessas condições controladas de manejo do AME podem propiciar um repensar das práticas e abordagens às mães do lar e àquelas que já amamentaram outros filhos, as quais, neste estudo, demonstraram-se suscetíveis ao desmame precoce.


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Recebido em 14 de Janeiro de 2022
Versão final apresentada em 22 de Setembro de 2022
Aprovado em 4 de Outubro de 2022

Editor Associado: Lygia Vanderlei

Contribuição dos autores: Conceição FOVA: concepção do estudo, coleta, análise e interpretação dos dados, revisão do manuscrito. Zanin L, Neto APA, e Pinheiro FS: interpretação dos dados e revisão do manuscrito. Flório FM: concepção e delineamento do estudo, análise e interpretação dos dados, revisão do manuscrito. Os autores aprovaram a versão final do artigo e declaram não haver conflito de interesse.