RESUMO

OBJETIVOS: avaliar a associação entre violência física entre parceiros íntimos (VFPI) e o ganho de peso gestacional (GPG) inadequado.
MÉTODOS: estudo seccional composto por 554 mulheres que compareceram a quatro Unidades Básicas de Saúde do município do Rio de Janeiro, entre 2005 e 2009. O GPG foi calculado através da diferença entre o peso final da gestação e o peso pré-gestacional. Para a mensuração da VFPI foi utilizada a versão em português da Conflict Tactics Scales (CTS-1). A análise dos dados se baseou em modelos de regressão logística multinomial, estimando-se razões de chance e respectivos intervalos de 95% de confiança para as associações entre as variáveis de interesse.
RESULTADOS: a prevalência de VFPI menor e grave foi 31,6% e 16,3%, respectivamente. Quase dois terços das mulheres apresentaram GPG insuficiente ou excessivo. Após o ajuste do modelo, observou-se que a presença de VFPI aumentou em 1,66 (IC95%=1,05-2,64) vezes as chances de GPG insuficiente, em comparação aos casais que não vivenciaram este tipo de violência. Em relação ao GPG excessivo as associações com VFPI não foram estatisticamente significantes.
CONCLUSÕES: mulheres que vivenciam a VFPI têm maiores chances de apresentarem GPG insuficiente. Nessa perspectiva, o pré-natal passa a ser um serviço fundamental para o rastreamento de violência doméstica e suas possíveis repercussões.

Palavras-chave: Ganho de peso, Gestação, Violência entre parceiros íntimos

ABSTRACT

OBJECTIVES: to evaluate the association between intimate partner physical violence (IPPV) and inadequate gestational weight gain (GWG).
METHODS: cross-sectional study composed of 554 women who attended four Basic Health Units in the city of Rio de Janeiro between 2005 and 2009. The GWG was calculated through the difference between the final weight of pregnancy and pre-gestational weight. For the measurement of IPPV, the Portuguese version of the Conflict Tactics Scales (CTS-1) was used. Data analysis was based on multinomial logistic regression models, estimating odds ratios and respective 95% confidence intervals for associations between the variables of interest.
RESULTS: the prevalence of minor and severe IPPV was 31.6% and 16.3%, respectively. Almost two-thirds of the women had insufficient or excessive GWG. After adjusting the model, it was observed that the presence of IPPV increased by 1.66 (CI95%=1.05-2.64) times the chances of insufficient GWG, compared to couples who did not experience this type of violence. Concerning the excessive GWG, the associations with IPPV were not statistically significant.
CONCLUSION: women who experience IPPV in their relationships are more likely to have insufficient GWG during pregnancy. From this perspective, prenatal care becomes an essential service for screening domestic violence and its possible repercussions.

Keywords: Weight gain, Pregnancy, Intimate partner violence

Introdução

A avaliação do ganho de peso gestacional (GPG) é um indicador amplamente utilizado nos serviços de saúde, bem como nos estudos epidemiológicos para o acompanhamento do estado de saúde da gestante.¹ O GPG inadequado é um importante problema de saúde pública mundial, e suas consequências podem gerar prejuízos à saúde tanto a gestante quanto ao bebê.²

A literatura aponta alguns fatores que podem interferir no GPG adequado, tais como idade e escolaridade da mulher no momento da gestação, estado marital, etnia, consumo alimentar, estado nutricional pré-gestacional, intervalo entre gestações e partos, fatores socioeconômicos, psicossociais e ligados ao relacionamento íntimo do casal.^2,3 Neste último, destaca-se a violência entre parceiros íntimos (VPI).^4,5 Athar et al. ⁶ realizaram uma revisão de escopo contemplando 9 artigos publicados entre 2015 e 2020 e mostraram que a VPI afeta o ganho de peso gestacional. Outra revisão conduzida por Zhou et al. ⁷ sobre os determinantes do ganho de peso excessivo na gestação-que incluiu 70 estudos publicados entre 2009 e 2020 oriundos de países da América, Ásia, Europa, Oceania e África-mostrou a VPI como um fator de risco importante para o ganho de peso gestacional em excesso.⁷

Vale mencionar que a VPI também é um importante problema de saúde pública internacional e nacional, sendo definida como "qualquer comportamento que cause ou que tenha possibilidade de causar dano físico, psicológico ou sexual àqueles que fazem parte de uma relação íntima"⁸. Distintas manifestações de violência (psicológica, física ou sexual) podem coexistir em um relacionamento, em diversos momentos da vida do casal, incluindo a gestação. Uma revisão sistemática, publicada em 2019 e conduzida pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), como objetivo sintetizar os estudos sobre prevalência de VPI nas Américas mostrou que 16,9% das mulheres brasileiras entre 15 e 49 anos sofreram VPI física e/ou sexual em algum momento de suas vidas.⁹ Esta revisão incluiu 25 estudos, que contemplaram estimativas deste tipo de violência de 24 países. É importante mencionar que não existem estudos em nível nacional sobre a prevalência de VPI durante a gestação. No entanto, pesquisas recentes sobre VPI durante à gravidez realizadas nas cidades de Caxias/MA¹⁰ e do Rio de Janeiro/RJ¹¹ registraram prevalências de violência física entre parceiros íntimos (VFPI) de 4,3% e de 20,4%, respectivamente. Esses dados evidenciam a importância deste problema no país.

Os mecanismos que levam à VPI interferir no GPG ainda não estão elucidados. Os estudos sobre este tema ainda são escassos e seus resultados distintos.^4,12-17 Em um estudo longitudinal realizado com 734 mulheres da Província do Ilam (Irã), não foi observado diferença significativa entre a violência psicológica, física e sexual com o ganho de peso gestacional.¹⁶ Outros estudos apontam para uma associação da VPI com o GPG excessivo,^4,12,13,15 alguns com o GPG insuficiente^13-15,17 e um estudo mais recente sobre o tema, avaliando esta relação por meio da análise de caminhos, observou o efeito indireto da VPI no GPG via sintomas depressivos, estresse e ansiedade vivenciados pela mulher.¹⁶ A heterogeneidade destes resultados pode ser explicada pela utilização de instrumentos de aferição distintos para mensuração da VPI e ganho de peso gestacional, diferentes desenhos, tamanhos amostrais e populações de estudo.

Diante do exposto, é mister a ampliação do conhecimento sobre o tema, a qual poderá auxiliar a formulação de novas estratégias e ações em prol da melhoria da saúde materno-infantil. Neste sentido, o objetivo do presente estudo foi avaliar a associação entre VFPI durante a gestação e o GPG inadequado.

Métodos

Este estudo está inserido em um projeto de pesquisa maior intitulado "O impacto da violência, dos cuidados maternos com a criança e do apoio social no crescimento infantil", cujo desenho foi uma coorte. O objetivo primário deste projeto consistiu em analisar os determinantes sociais do crescimento infantil no primeiro ano de vida de recém-nascidos atendidos em Unidades Básicas de Saúde (UBS) do município do Rio de Janeiro.

O presente estudo trata-se de um estudo seccional, com amostra de 554 mulheres que compareceram a quatro Unidades Básicas de Saúde do município do Rio de Janeiro, entre 2005 e 2009. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas utilizando um questionário pré-testado e aplicado por pesquisadores previamente treinados.

O modelo teórico-conceitual (Figura 1) tem como objetivo auxiliar no mapeamento de potenciais fatores de confusão (variáveis de ajuste) a serem contemplados na análise de dados. O modelo foi construído com base na revisão da literatura sobre o tema central deste trabalho-a relação entre a VPI durante a gestação e o GPG.

A exposição de interesse central é a VFPI nos últimos 12 meses em relação à data da entrevista. Para a mensuração da exposição foi utilizada a versão em português do instrumento CTS-1 (Conflict Tactics Scales - Form R) adaptada para uso no Brasil.¹⁸ A coleta destes dados se deu no segundo mês de vida do recém-nascido. O presente estudo utilizou apenas a subescala de violência física que é subdividida em violência física menor e grave. Foi considerado como positivo para a vivência deste tipo de violência, as mulheres que responderam afirmativamente a pelo menos uma questão em cada uma das subescalas de interesse. Considerou-se VFPI os atos perpetrados pelo companheiro em relação à mulher (gestante/mãe) e o recíproco.
 



O desfecho consistiu no GPG, calculado através da diferença entre o peso final da gestação (concernente à última consulta de pré-natal) e o peso pré-gestacional autorreferido. O peso da mulher na última consulta de pré-natal foi extraído da caderneta da gestante. Para a classificação do GPG utilizou-se as recomendações do Institute of Medicine (IOM) (2009),¹⁹ sendo classificado em adequado, insuficiente e excessivo. É importante mencionar que as diretrizes brasileiras para avaliação do GPG combinam de dois métodos de avaliação: a curva de Atalah e as recomendações do IOM.²⁰ Entretanto, como a maioria dos estudos nacionais e internacionais utilizam as recomendações do IOM para apreciação e classificação do GPG,optou-se pelo uso deste método por possibilitar uma maior comparabilidade dos achados deste estudo.

Na dimensão distal ao desfecho de interesse encontra-se as características socioeconômicas, demográficas e a história reprodutiva (Figura 1) que foram avaliadas por meio das variáveis condições ambientais de moradia, idade e escolaridade materna e número de filhos. As condições ambientais de moradia foram mensuradas a partir de um sistema de escores contendo as seguintes variáveis relacionadas ao domicílio: aglomeração (número de pessoas por cômodos que moram na residência), material de construção da habitação, tipo de saneamento interno, abastecimento de água e tipo de recolhimento do lixo. Os domicílios foram classificados como apresentando condições ambientais inadequadas (escore: 0-6 pontos) ou adequadas (escore: ≥7 pontos), categorização adaptada de Reichenheim e Harpham.²¹ A idade materna foi calculada pela diferença entre a data de aplicação do questionário e a data de nascimento dividido por 365,25, sendo posteriormente categorizada em idade menor de 20 anos, 20-34 anos e maior ou igual a 35 anos. A escolaridade materna foi mensurada pela série que a gestante estudou até o momento da entrevista, e foi categorizada em fundamental incompleto (<4 anos de estudo) e fundamental completo ou mais (≥4 anos de estudo). O número de filhos vivosfoi aferido pelo número total de filhos nascidos vivos da mulher até a data da entrevista. Esta variável foi utilizada de forma categórica: primípara (um filho), multípara (dois a quatro filhos) e grande multípara (a partir de cinco filhos).

Este modelo também mostra potenciais variáveis intervenientes desta relação, como saúde mental da mulher, consumo alimentar e atividade física-que devido ao modelo analítico selecionado para a análise de dados, não foram apreciadas neste trabalho.

O estado nutricional pré-gestacional e o acompanhamento de pré-natal foram utilizados para a avaliação do perfil das mulheres entrevistadas. O primeiro foi avaliado por meio do Índice de Massa Corporal (IMC) pré-gestacional, categorizado segundo os pontos de corte para indivíduos adultos propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS).²² O IMC pré-gestacional foi calculado dividindo o peso pré-gestacional autorreferido pela estatura ao quadrado. A altura foi medida por antropometristas treinados e de maneira padronizada, no momento do teste do pezinho ou por ocasião da primeira vacinação do bebê. Para se obter informações referentes ao acompanhamento de pré-natal, a entrevistada respondeu à pergunta: "A senhora teve acompanhamento médico ou do enfermeiro durante essa gravidez?", com opções de respostas: "sim" ou "não".

Inicialmente, foram determinadas as frequências absolutas e relativas para todas as variáveis estudadas, além de seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. Na sequência, foram conduzidas regressões logísticas multinomiais simples e multivariadas para analisar a relação a VFPI e o GPG inadequados, sendo análise norteada pelo modelo teórico-conceitual (Figura 1). Os modelos multivariados foram ajustados pelas variáveis supracitadas (condições ambientais de moradia, idade materna, escolaridade materna e número de filhos vivos). Todas as análises foram realizadas no software Stata 15.0.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e receberam informações sobre as instituições de apoio às famílias vítimas de violência.

Resultados

A Tabela 1 mostra o perfil da população de estudo. A maioria das mulheres entrevistadas apresentava idade entre 20 e 34 anos (65%), tinha o ensino fundamental completo ou mais (95,4%) e vivia em condições de moradia adequadas (76,5%). Em relação à avaliação do estado nutricional pré-gestacional, constatou-se que 6,0% apresentavam baixo-peso, 20,6% sobrepeso e 11,6% obesidade. Metade das mulheres entrevistadas era primíparas e quase a totalidade delas fez o acompanhamento de pré-natal. Em relação ao GPG, cerca de 65% das mulheres apresentaram ganho de peso fora das recomendações da IOM (2009), sendo que 31,9% tiveram um ganho de peso insuficiente e 33,4% excessivo. Com relação à VPI, verificou-se que 32,7% dos parceiros íntimos usaram a violência física para resolver os conflitos, sendo que 31,6% relataram ter vivenciado episódios de violência física menor e 16,3% de violência física grave.
 



Após o ajuste do modelo de regressão logística multinominal multivariada (Tabela 2), observou-se que a VFPI menor aumentou em 1,62 (IC95%: 1,02-2,58) vezes as chances de GPG insuficiente, em comparação aos casais que não vivenciaram este tipo de violência. A VFPI grave não mostrou relação significativa com o ganho de peso insuficiente, tampouco com o excessivo.
 



Discussão

Os resultados desta investigação mostram que a vivência de VFPI aumentou a chance de GPG insuficiente em comparação àquelas mulheres que não vivenciaram este tipo de violência em seus relacionamentos. Ressalta-se que esta associação também foi identificada em estudos desenvolvidos com mulheres de diferentes nacionalidades. Tantos estudos nacionais, elaborados por Moraes et al. ¹⁴ e Nunes et al.,¹⁵ quanto os realizados por Kott¹³ nos Estados Unidos e por Garg et al. ¹⁷ na Índia. Tais estudos encontraram associação entre VFPI e baixo GPG, mostrando que o efeito da VFPI sobre o desenvolvimento do feto parecem ser independentes de fatores relacionados à cultura ou o nível de desenvolvimento socioeconômico de um país.

Moraes et al. ¹⁴ destacaram alguns possíveis aspectos que podem estar relacionados ao menor ganho de peso em mulheres vítimas de VFPI durante a gestação: desinteresse pela compra e preparo dos alimentos, consumo irregular, perda de apetite devidos aos aumento do estresse desencadeado pelos abusos sofridos ou pelo próprio abuso em si. Estas e outras condições biológicas e comportamentais são citadas na literatura como relacionadas as associações entre VFPI e o ganho de peso inadequado durante a gestação, podendo ser um caminho teórico para o entendimento dessa relação. Estudos em outras fases da vida sugerem que o estresse desencadeado pelo ambiente conflituoso pode gerar alterações hormonais, fisiológicas e comportamentais que poderão afetar o apetite e/ou o padrão alimentar e, consequentemente, levar a um ganho de peso inadequado.^3,23 Segundo Yount et al. ,²¹ um caminho importante para a compreensão da relação entre a violência, o consumo alimentar e o estado nutricional seria via o sistema biológico de resposta ao estresse. A exposição recorrente à violência familiar pode alterar o funcionamento deste sistema, principalmente devido à hiperativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal que eleva os níveis de uma série de hormônios poupadores de energia, com destaque para o cortisol. O aumento do cortisol está relacionado com o aumento do tecido gorduroso visceral, e consequentemente, com o excesso de peso.

Em outros casos, parceiros agressivos podem usar o alimento como meio de manipulação e controle de suas companheiras, de modo a dificultar seu acesso a uma alimentação equilibrada.^4,24 Chilton e Booth,²⁴ em um estudo quanti-qualitativo com 44 famílias chefiadas por mulheres residentes nos Estados Unidos, observaram que o alimento foi utilizado pelo perpetrador de violência como moeda de troca para a manutenção da mulher na relação abusiva. Outra possível explicação para a relação entre a VFPI e o GPG inadequado consiste no fato de que, em geral, famílias em situação de violência têm maior dificuldade de gerir seus recursos financeiros e menor capacidade de organizar a compra de alimentos no domicílio.²⁵ Nunes et al. ¹⁵ mostraram que mulheres que sofreram VPI durante a gestação apresentavam menor renda e eram mais dependentes financeiramente de seus parceiros, as deixando mais vulneráveis à violência e a compra ou não de alimentos pelos seus parceiros abusivos.

A literatura ainda evidencia que mulheres expostas à VPI estão mais propícias a manifestarem comportamentos depressivos, pensamentos suicidas, ansiedade e altos níveis de estresse.^26,27 Em alguns momentos, essa situação pode provocar problemas como uso abusivo de álcool, tabaco e outras drogas ilícitas^8,14 e, subsequentemente, o uso exagerado dessas substâncias pode levar a uma menor ingestão alimentar e a estilos de vida não saudáveis. Segundo Ribeiro-Silva et al.,²⁵ problemas de saúde mental e mau uso de álcool e drogas podem dificultar a manutenção e a obtenção de trabalho, impactando na renda familiar e consequentemente nos gastos com alimentos e seu consumo.

Neste estudo, a VFPI grave não apresentou associação com o GPG insuficiente, tampouco com o excessivo. Isso pode estar relacionado com o número baixo de mulheres vítimas deste tipo violência e que tiveram GPG excessivo neste estudo. Estudos futuros com amostras maiores, e consequentemente maior poder estatístico, são necessários para o melhor entendimento desta relação, uma vez que há poucos estudos nacionais e internacionais sobre esta temática.

O presente estudo deve ser analisado de acordo com suas limitações, bem como seus pontos fortes. Entre as limitações do estudo está a avaliação de mulheres que procuram o serviço de saúde, já que a literatura aponta que mulheres vítimas de VFPI, principalmente violência grave, têm maior chance de realizar um pré-natal inadequado, seja pelo início tardio, pela realização de menor número de consultas ou mesmo pelas duas condições juntas.⁵ Paralelamente, o estudo utilizou as informações do peso pré-gestacional autorreferidas pelas participantes, o que poderia ser listada como mais uma limitação do estudo devido ao risco de subestimação da verdadeira medida e, consequentemente, de categorização, de forma imprópria, do estado nutricional da mulher. No entanto, estudos sobre o tema mostram que o peso relatado pelas mulheres se aproxima dos valores aferidos.²⁸

Como ponto positivo deste estudo destaca-se a utilização de um instrumento adaptado transculturalmente e validado para aferição da exposição. A CTS-1 foi traduzida e utilizada por outros autores em investigações epidemiológicas no Brasil com uma baixa taxa de recusa; boa confiabilidade, principalmente para as escalas de violência física.¹⁸ Outro ponto que merece destaque se deve a temática investigada neste estudo, a relação entre a VPI e o GPG, uma vez que até o momento apenas sete pesquisas nacionais e internacionais enfocaram este assunto.

Os resultados desta investigação apontam para a necessidade de atenção e abordagem prática no atendimento de gestantes durante as consultas de pré-natal, momento propício para identificação de distúrbios nutricionais e de rastreamento de violência doméstica. É importante pontuar que a literatura mostra a ocorrência da VPI pode iniciar ou aumentar de frequência durante o período gestacional.²⁹ A mulher que vivência situações de VPI durante o período gestacional exige uma atenção especial dos serviços de saúde, já que a gestação é um momento de grande fragilidade física e emocional.³⁰ A VPI durante a gestação e pós-parto gera sérias consequências na saúde da mulher e da criança, tais como depressão pós-parto, infecção urinária, ganho de peso gestacional insuficiente, parto operatório, sangramento vaginal, assistência pré-natal inadequada, diabetes gestacional, mortalidade materna e fetal, prematuridade, baixo peso ao nascer, restrição de crescimento intra-uterino, desmame precoce, desnutrição infantil, falhas na imunização e no acompanhamento da criança nos serviços de saúde.^14,15 Neste sentido é de suma importância que os profissionais de saúde envolvidos no atendimento dessas mulheres estejam atentos e sensíveis para a identificação de possíveis casos de VPI durante as consultas de pré-natal, em virtude da sua magnitude e de seus efeitos deletérios para a saúde materno-infantil.

Os achados do presente estudo podem auxiliar na elaboração e implementação de ações mais efetivas de promoção e prevenção da VPI e do GPG inadequado, reduzindo, desta forma, os riscos de saúde para mulher e bebê. Reforçamos também o papel dos gestores e tomadores de decisão na área da saúde para a inclusão da violência entre parceiros íntimos nas políticas que envolvem o atendimento e o acompanhamento da gestante, de modo que as próprias mulheres possam ter conhecimento do problema, permitindo sua identificação, notificação e/ou denúncias nos aparatos existentes. Diante da escassez de estudos sobre violência entre parceiros íntimos durante à gravidez e ganho de peso gestacional, ressalta-se também a necessidade de mais estudos sobre esta relação em diferentes contextos socioeconômicos e culturais, de desenho longitudinal e que contemplem análises mais robustas para melhor compreensão desta relação.

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Recebido em 12 de Janeiro de 2021
Versão final apresentada em 24 de Maio de 2022
Aprovado em 28 de Junho de 2022

Editor Associado: Aurélio Costa

Contribuição dos autores: Hasselmann MH e Flor RB contribuíram na concepção e delineamento do artigo. Flor RB, Marques ES e Hasselmann MH contribuíram para a análise e interpretação dos dados e redação do manuscrito. Oliveira ASD contribuiu na interpretação dos dados e redação do manuscrito. Todos os autores aprovaram a versão final e são responsáveis por todos os aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade. Os autores declaram não haver conflito de interesse.